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头颈部肿瘤
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头颈部癌
据统计,头颈部癌症占所有恶性肿瘤的5%-10%。 常见于男性,男女比为3:1,且常见50岁的人群。若能早期发现给予最有效的治疗预后较好。三种主要的治疗方法——手术、放疗和化疗。
    在美国每年新发病率约为6.15万例,且有1/3的头颈癌患者死于该病。化疗作为手术和放疗的辅助治疗对治疗放果已产生了明确的改善作用。正在进行的联合治疗临床试验将提供较好的治疗效果。
    头颈肿瘤的基本种类是按肿瘤所在部位来分
    ◆唇和口腔:包括唇、舌、颊粘膜、口底、牙龈和硬腭。
    ◆付鼻窦和鼻腔:窦腔是位于眼的上方和下方以及鼻的后方。
    ◆唾液腺:这些腺体提供唾液以湿润口腔和帮助我们咀嚼和吞咽食物。
    ◆口咽:位于喉咙的上部,当我们发“啊”时能看到,它包括扁桃腺。
    ◆鼻咽;鼻咽位于鼻腔的后方,口咽的上方。不能直接看到,但用间接鼻咽能看到。
    ◆喉咽:位于喉咙的下部,我们吞咽时食物经过的地方。
    ◆喉:位于颈前中心区。
    ◆颈淋巴结转移鳞癌:假如发现上颈部的淋巴结转移鳞癌,它通常来源予头和颈的恶性肿瘤,除非能发现其他原发灶(如肺癌),这些肿瘤通常接头颈癌治疗。知道这类转移癌可治疗是重要的。(见原发灶不明的转移癌)
头颈癌最常见的部位——几乎占所有头颈癌的一半——是口腔和口咽。发生于喉的约占l/3。这些癌及它们的治疗可能产生严重的后果。因为它们包括了上消化道和上呼吸道,这些肿瘤可能妨碍进食和呼吸。喉癌直接影响发音。该区域的一系列感觉功能——视、听、嗅和味觉可能丧失或出现一些功能障碍。
成功的治疗不仅要根治肿瘤,还要做到以下方面
◆治疗后有适当的功能——吞咽、进食、发音。
◆满意的整形效果。修复和重建的考虑同完成肿瘤的切除一样重要。
整个治疗需要许多医疗工作者的参与。除了头颈外科医生,治疗小组中还应包括内科、放疗科和肿瘤学家专家、牙医、康复学专家、整形外科医师、肿瘤学护士和社会工作者。在恢复过程中还包括病人和他(她)们的家属、朋友和雇工。
 
危险因素
    烟草和酒精是最重要的原因。治疗后再吸烟和饮酒的头颈癌患者是发生二重癌的病危人群。实际上任何头颈癌的患者都轻易于发生另一种癌。
    ◆口腔卫生差,不合适的假牙或龋齿引起口腔粘膜的长期慢性刺激。
    ◆木屑、粉尘的吸人(家具工人)导致鼻腔癌。
    ◆在中国南方鼻咽癌高发(环境因素,非遗传的)。
    ◆EB病毒与鼻咽癌相关。
    ◆妇女的长期慢性缺铁与舌癌和环后区癌有关。
    ◆镍接触与副鼻窦癌有关。
普查
    普查在北美不是普遍应用。早期检查有三个建议:
    ◆当你觉察到了典型的症状和体征,应去看医生。
    ◆头颈部的详细检查,包括喉的间接喉镜检查或内窥镜检查。
    ◆你的牙医可以发现你口腔中的损害如被称为粘膜白斑病的癌前病变。许多口腔癌是被牙医发现的。
常见症状和体征
    这些肿瘸常表现为粘膜出现发硬、凹陷的溃疡。或较少见的蘑菇样的外生肿块。特殊体征因部位而异。
    ◆口腔;久治不愈的溃疡。
    ◆鼻和副鼻窦:疼痛、肿胀、鼻衄、鼻塞、复视或长期鼻窦疾病经抗生索治疗无效。
    ◆唾液腺:一侧面部的无痛性肿胀和麻木。
    ◆口咽:吞咽困难或疼痛以及耳痛。也可能无症状。
    ◆喉咽;吞咽困难、耳痛和颈淋巴结肿大。也可能无症状。
    ◆鼻咽:鼻衄、鼻塞、听力下降、神经系统症状(复视、头痛、声嘶)或颈淋巴结肿大。
    ◆喉:持续声嘶、呼吸困难、疼痛。
    ◆转移性鳞癌:颈部无痛性肿大的淋巴结。
诊断
    根据原发肿瘤的部位决定特殊检查。
    体格检查
    ◆口腔和鼻腔的检查,可借助于额镜和鼻腔镜。
◆可疑病变的检查可用手触诊,如舌背的检查。
血液和其他检查
◆EB病毒抗体测定对于颈淋巴结阳性的隐匿性鼻咽癌的诊断有帮助。
影像学检查
◆鼻窦和颅底的X线片。
◆CT和MRI扫描,食道钡餐,喉的X线片和胸部X线片。
活检
◆可疑病灶的活检。
◆颈淋巴结转移癌的病例,扁桃腺、喉和鼻咽等部位外观上正常的组织必要时可能要活检以发现原发灶。
分期
头颈癌是根据TNM分期。准确的分期尤其重要,因为肿瘤部位和大小的徽小差异明显影响治疗的选择、手术范围和预后。准确的分期要求有视觉检查、X一线片、适当的活检、血液检查(如全血细胞计数和肝功)和仔细的触诊以及肿大淋巴结的测量。应该确定淋巴结的活动度,因为淋巴结的固定可能提示肿瘤已侵犯周围组织。不能直接达到的区域如喉、鼻咽、口咽的检查以及必要的活检有时要在麻醉下进行。
TNM分期
I期:T1,NO,M0
Ⅱ期:T2,NO,MO
Ⅲ期:T3,NO,MO  Tl一3,NO,Mo
Ⅳ期:T4,NO或NI,MO任何T,N2—3,MO任何T,任何N,M1
还有其他TNM分类更准确的定义肿瘤分期。
化疗的扩展作用
余下的这章讨论以原发肿瘤部位划分的各种头颈癌的治疗。在每一个病例中,手术常常是首选治疗。我们也要考虑放疗的作用,放疗有时同手术一样有效,且可能更好的保留外形和功能。手术和放疗在头颈癌的主要治疗中的相对作用和重要性随肿瘤的部位和分期不同而不同。
在过去,化疗占很小的地位,多用于治疗复发和转移的肿瘤。最近应用联合化疗治疗复发癌以引起关注.30%~40%病人的肿瘤会缩小。同样的联合用药用于手术和放疗前(“诱导”化疗),有效率超过80%,约2/3的病人,肿瘤表现完全消失。一半的病人术后镜下检查来见癌。这些令人鼓舞的结果导致许多手术和放疗前给予化疗的临床试验。已经成功的达到一个目的,如:喉癌病人通过术前化疗使肿瘤缩小而有效的保留了喉。新的临床试验正在进行中。
另一个有希望的研究和临床试验的领域是化疗和放疗的联合应用。其目的在于阻止局都肿瘤的再生长和阻止微小不可见的转移发生。目前正在进行的将化疗和放疗的联合、依次应用于治疗已得到大量临床试验的证明。迄今为止,大约半数的病人治疗后生存三年。这是许多新的、有前途的治疗方案之一。除了上述的化疗药物以外,几种新的药已显示出治疗前途且正用于临床试验。包括:紫杉醇、紫杉特尔、异环磷酰胺、双氟脱氧胞苷和去甲长春花碱。
 
唇和口腔
该部位的肿瘤常见于口底和舌。根据肿瘸的位置、大小及是否有淋巴结转移可决定采甩手术、放疗或二者联合应用。修复和重建是治疗计划的必要部分。
早期唇癌和口腔癌(I和Ⅱ期)可用手术或放疗。治疗方案取决于预期的功能和整形结果。晚期癌(Ⅲ、Ⅳ期)通常采用手术和放疗联合进行。一些T3而淋巴结不超过2cm的病人.手术、放疗可任选其一。晚期患者治疗后常发生复发和转移,这些病人应考虑给予改良照射或除手术和放疗外辅以联合化疗。肿瘤侵入血管者预后差。
治疗原则
◆如果选择手术,切除原发灶的同时应行颈淋巴结清扫术。选择手术治疗必须保证能修复该区。同牙医一起修复必须去除的牙的部分,有助于病人恢复更正常的生存质量。
◆若颈淋巴结阳性,同侧颈部所有淋巴结都应切除(根治性颈清扫术)。
◆唇和口腔癌的放疗可采用外照射或插置放疗.两种方法可单独使用。但大多联合应用。
◆手术切除舌的肿瘤常要求行舌大部切除。令人吃惊的是,尽管肿瘸很大,舌的大部分已被切除,但对说话和吞咽影响很小。要彻底康复,语言治疗学家是必要的。
◆发生于牙周的肿瘤,需切除一部分牙和牙龈。用特制的假牙床来修复。
◆偶尔,肿瘤侵犯上牙龈,行上颌窦部分切除是必要的。修复上再一次需要假牙修复学。
◆对于大的肿瘤单独手术治愈率低,需要三种方法联合进行——化疗,随后是手术,然后再进行放疗。
不同部位和期别的治疗
I
标准治疗
◆唇:根据整形和功能的效果选择手术或放疗。   
◆舌体;对于大的病灶,要么手术要么放疗。
◆颊黏膜:小的病灶手术切除(必要时植皮),大的病灶放疗。    。
◆口底;手术或放疗。
◆下牙龈:手术,可能要切除一部分骨并进行骨移植。放疗效果不如手术好。 
◆磨牙后区:放疗能控制,手术切除应包括一部分颌骨。
◆上牙龈和硬腭;手术,术后放疗是必要的。
五年生存率90%~100%(唇和上牙龈),96%(舌),90%以上(颊黏膜),90%(下牙龈),88%(口底)。   
标准治疗
◆唇;假如简单缝台是满意的,选择手术。假如手术较复杂,放疗能更好的保留外形和功能。
◆舌体;小的病灶手术切除。假如肿瘤残留或复发,可用放疗。对于侵润较深的肿瘤。应行手术+放疗。
◆颊黏膜;小的T2病灶可用放疗或手术。大的T2灶争取手术和放疗联合应用。
◆口腔:小的T2病灶,假如肿瘤侵犯颌骨行手术,假如肿瘤侵犯舌行放疗。手术和放疗都可用于大的T2病灶,依据手术效果选择。对于较大的肿瘤放疗用于术后。
◆下牙龈:小的病灶手术切除,有对要进行骨移植。也可用放疗,但放疗效果不如手术。
◆磨牙后区:同I期。
五年生存率90%(唇、颊黏膜和下牙龈癌)。70%(舌和口底)。
标准治疗
根据肿瘸的部位选择手术和/或放疗。术前和放疗前化疗,已用于缩小大的肿瘤和提高手术和放疗成功的可能性。晚期病人应该行淋巴结的放疗或淋巴结的清扫。
◆唇:联合手术和化疗。
◆舌体:放疗(包括插置放疔)可缩小大范围的病灶,对于更大范围的病灶应行手术和术后放疗。
◆颊粘膜:单纯根治性手术,单纯放疗或二者联合进行。临床试验包括辅助化疗。
◆口底;手术广泛切除或放疗(可包括插置放疗)。
◆下牙龈:放疗和根治性手术联合进行。
◆磨牙后区;术前放疗+手术。临床试验包括辅助化疗。
◆上牙龈;浅表的病灶可单纯放疗;深的病灶要求手术。
◆硬腭;同上牙龈癌。
五年生存率50%(唇和颊黏膜),50%一60%(舌),70%(口底)。90%(下牙龈)80%(硬腭和上牙龈)。
标准治疗
根据肿瘤的部位进行手术和/或放疗。诱导化疗被用于缩小肿瘤和提高手术、放疗成功的可能性。晚期肿瘤病人应行淋巴结的放疗或清扫。临床试验包括正在进行的辅助化疗,适合予每个部位的肿瘤。
◆唇;联合手术和放疗,同时应处理双侧颈部。
◆舌体:部分病人可行扩大根治术和术后放疗。对于非常晚期的病人,单纯放疗达到姑息治疗的目的。
◆颊粘膜:根治性手术、放疗或二者联合进行。
◆口底:手术和放疗联合进行,若有大的(>5cm)固定的淋巴结,术前应放疗。
◆下牙龈:手术、放疗或二者联合进行均较难控制晚期肿瘤。
◆磨牙后区:放疗后手术切除。
◆上牙龈;手术和放疗。
◆硬腭;手术和放疗。
五年生存 40%一50%。
复发癌
依据复发癌的部位、大小以及初次治疗的情况来决定治疗。假如初次治疗是放疗,则选择手术。假如初次治疗是行手术切除。则应选择放疗或手术+放疗。由于“其他”方法对于复发癌治疗效果较差,临床试验正应用的化疗或热疗应该考虑。
 
副鼻窦和鼻腔
鼻腔和副鼻窦由于其早期可能没有症状或症状类似于慢性鼻窦炎使其诊断较晚。他们很容易扩散到整个窦腔,且治愈率通常低于50%。肿瘸局部生长进入重要的区域导致死亡比转移更常见。
有六个窦腔,两个位于眼眶下方(上颌窦),两个位于眼眶上方(额窦)和两个在中央、鼻的后方(筛窭和蝶窦)。上颌窦最常受累,且很难诊断。暴露上颌窦必须经上颌犬齿窝处开口(考德成尔一路克手术)。    ‘
治疗原则
这种肿瘸的治疗非常复杂,要求治疗前非常准确的计划。大多数病人需要放疗和手术联合治疗。
◆因为淋巴结受累仅为20%左右.所以颈清扫术或放疗仅用于有颈淋巴结转移者。
◆对于肿瘸能切除的病人,手术应在放疗后进行。一些治疗中心,所有Ⅱ期和Ⅲ期肿瘤术前进行放疗。
◆有时通过手术方式暴露肿瘤了解能否切除肿瘤是必要的。假如肿瘤范围较宽手术切除较困难或有危险,治疗通常选用放疗。
◆所有的病例放疗剂量必须较高。
◆假如肿瘤复发,化疔可改善生存质量和延长生存时问。
◆所有病例均可接受新疗法的临床试验。
l
标准治疗
手术适用于上颌窦下部的小肿瘤。如手术切缘发现肿瘤,术后应予化疗。
筛窦瘸通常是高度恶性的。扩大根治术(假如可能)应在放疗后进行。假如不能切除肿瘤,应选用单纯放疗。蝶窦癌行放射治疗,类似于鼻咽癌。鼻腔癌治疗选用手术或放疗。   
偶尔,这些区域会发生黑色素瘤或肉瘤——如软骨(软骨肉瘤)和骨(骨肉瘤或尤文氏肉瘸)。如果可能应行手术切除。
还有一种特殊类型的肿瘤称为内翻型乳头状瘤。常被描述为良性的。但有时被认为是低恶性肿瘤,因为其进行性生长且治疗要求类似于癌。内翻型乳头状瘤应手术治疗,假如复发应行根治性手术。
有一种称为中线恶网,虽没有作为癌的类别,但有的病例被认为是淋巴瘤的一种罕见类型。中线恶网行放射治疗。
五年生存率60%~70%。
标准治疗
◆上颌窦癌:手术和高剂量的放疗(术前或术后)。
◆筛窦:普遍应用放疗。局部病变能切除《根治手术),术后仍必须放疗。
◆蝶窦:同鼻咽癌,放疗。
◆内翻性乳头状瘤:同I期。若手术失败,放疗是必要的。
◆黑色素瘤和肉瘤;如可能应行手术。
◆中线恶网:放疗。
◆鼻前庭:如果术后不会畸形或不需要整形就行手术切除。否则。行放疗。
五年生存率60%~70%。
标准治疗
◆上颌窦:手术及高剂量的术前或术后放疗。
◆筛窦:放疗后行扩大根治术。
◆蝶窦:放疗。
◆鼻腔,手术或放疗,通常更愿意选择术后放疗。
◆内翻性乳头状瘤;同Ⅱ期。若手术失败,应选择放疗。
◆黑色素瘤和肉瘤;如可能首选手术。否则放疗。
◆中线恶网:放疗。
◆鼻前庭:首选放疗,也可放疗后手术。对于筛窦癌和鼻腔癌可用手术或放疗与化疗联合的临床试验。
五年生存率25%~35%。
标准治疗
术前或放疗前试图缩小肿瘤或使他们更易治疗。对于以下所有肿瘤。除内翻性乳头状瘤和中线恶网外,都应考虑这样治疗。
◆上颌窦:假如肿瘤范围广泛,不适台手术,则选择放疗,应先建立赛腔引流。
◆筛窦:放疗或扩大根治术+术前或术后放疗。
◆鼻腔:手术或放疗。或二者联合。
◆内翻性乳头状瘤:手术。放疗或根治术最终是必须的。
◆黑色素瘤和肉瘤:假如可能应行手术,但放疗和化疗也应考虑。
◆中线恶网:放疗。
◆鼻前庭:假如可能应行放疗,失败则手术。
上颌窦癌、筛窦癌和鼻腔癌可采用手术或放疗合并化疗的临床试验。
复发癌
假如局部手术切除或放疗后复发,或有远处转移应给予化疗。对于化疗有反应的病人就有希望,并且可能有有效的缓解,可改善生活质量和改善生存率。
◆上颌窦:放疗,或放疗后进行扩大根治术。
◆筛窦:扩大根治术,放疗或两者联合。
◆蝶窦:放疗。假如失败则行化疗。
◆鼻腔,若放疗后复发,行扩大根治术。若术后复发,行放疗。若手术及放疗后复发,行化疗。
◆内翻性乳头状瘤:同前面各期。
◆黑色素瘤和肉瘤:如有可能,应行手术。针对特殊细胞类型进行化疗。
◆鼻前庭:假如放疗失败,可选择手术。假如手术失败。行放疗或扩大手术联合放疗。如果这些方法都失致,则行化疗。
对于上颌窦、筛窦和鼻腔的复发癌,可以考虑正在进行临床试验的化疗方案。
 
涎腺
涎腺有四种,腮腺位于每侧耳的前方,颌下腺位于下颌骨的下方,舌下腺位于舌下。还有许多位于口、鼻、喉的小涎腺。
这些腺体可发生良性和恶性肿瘤。这些“良性”肿瘤几乎不发生转移,但它们的生长可能相对较话跃需要手术治疗。手术方式类似予该腺体的恶性肿瘤的手术。也有些良性涎腺肿瘤由于复发和侵犯面部和脑部的组织而致死。
至少有六种恶性肿瘤和同样多的良性肿瘤。每一种肿瘤的治疗是不同的,所以专业病理研究是必要的。
有25%的腮腺肿瘤、40%的颌下腺肿瘤、95%的舌下腺肿瘤和50%的小涎腺肿瘤是恶性的。
恶性肿瘤最常见的发生部位在腮腺,小涎腺肿瘤最常见的部位在腮部。这些肿瘤也能发生在口腔、喉、咽和副鼻窦的任何地方。
涎腺癌主要是由于大量的吸食烟草所致。其发病率增加也与头颈部过去曾遭受照射有关。在20世纪30年代、40年代、50年代期间,放疗被用于治疗痤疮,导致涎腺癌的发生增高到5~8倍。
治疗原则
早期,低恶性的涎腺肿瘤,尤其是腮腺瘤,通常通过手术治疗。大的或高恶性的肿瘤预后较差,需术后放疗。手术不能完全切除的肿瘤或复发肿瘤可行放疗和手术。
    预后与哪一个腺体受累、肿瘤的显微镜下形态、恶性程度、分级及肿瘤是否侵犯皮肤、淋巴结、神经或远处转移有关。
◆对于低恶性的腮腺浅叶的肿瘤至少行腮腺浅叶切除。应小心保护面神经以免面瘫,手术非常精细。
    对于其他类型的腮腺癌,行全腮腺切除必须确保安全边界。因为这种肿瘤镜下生长范围远超过术中所见范围。
    ◆术后放疗的应用越来越多,尤其对于高度恶性或切除边界不够的病灶,可改善治疗率。快中子射线照射可甩予不能手术和复发的肿瘤。且可能比X线照射有效。
    ◆化疗没有确切的作用,但对于拒绝手术和放疗的病人、复发肿瘤或疗效不好的肿瘤可用化疗。
    ◆高度恶性肿瘤,需补充放疗。手术要求切除范围广,必要时可能会切除面神经。
    ◆当有颈淋巴结播散时,需行根治性颈清扫术以切除淋巴结。手术可能会导致一侧肩部下垂和一侧颈部扁平。相对于控制癌症这仅付出了小的代价。有时也用放疗。
    ◆化疗有时被用于放弃手术和放疗或转移了的病人,其治疗效果较差,目的是延长生命。
    ◆有远处转移的病人,没有有效的治疗。
    ◆有几个可用的研究方案,包括化疗、中子线放疗或放疗结合抗癌药。
分期治疗
    I    ’
    标准治疗
    ◆对于低恶性肿瘤,单纯手术。如手术可能引起严重的外形和功能问题则选择放疗。如手术切缘阳性应行故疗。
    ◆对于高恶性肿瘤。手术加术后放疗(尤其是手术切缘阳性的)。假如不能进行手术,放疗可起缓解作用。有淋巴结转移应行颈清扫术。
    ◆通过辅助放疗可减少局部的复发,且最近研究表明,这些肿瘤对化疗可能也有反应。
    五年生存率90%
   
    标准治疗
    ◆低恶性肿瘸手术治疗。要求根治性手术。
    ◆高恶性肿瘤,同I期。如手术切缘阳性,或神经、颈部软组织受侵,术后放疗可降低局部复发率。
    五年生存率55%
标准治疗
◆低恶性肿瘤。同I、Ⅱ期。
◆高恶性肿瘤,同I、Ⅱ期。对拒绝手术和放疗的、肿瘤复发的或治疗效果不佳的病人可行化疗。
    正在将快中子线照射、放疗增敏剂和化疗试用于局部控制。
    五年生存率45%
    
    标准治疗
    这期肿瘤没有有效的治疗。由于肿瘤已远处转移。所以应考虑给予联合化疗、传统放疗或快中子线放疗。远处转移用化疗治疗。也可以使用靶向药物治疗。
    五年生存率10%
复发癌
无论哪一种细胞分型预后均差。治疗取决于肿瘤的类型、早期治疗情况、复发的部位和病人的全身情况。手术常是首选,随后放疗,也可以使用靶向药物治疗。
 
口咽
    该区域最常见的肿瘤是舌根和扁桃体癌。几乎所有的口咽癌与吸烟和咀嚼烟草有关,大量饮酒伴随吸烟明显增加该发生肿瘤的危险性。口腔卫生差或龋齿也与其有关。大多数口咽癌发生在男性.随着女性烟民的增加,妇女发生口咽癌的机率也有增高。
治疗原则
    ◆该肿瘤早期很少扩散,而晚期常发生远处转移。假如原发肿瘤未控制和复发。应该检查身体其他部位有无转移。
    ◆看来癌症起源距唇越远,预后就越差。唇癌预后最佳,舌癌次之,磨牙后区癌第三。下咽癌预后最差。肿瘸侵入血管的患者预后更差。
    ◆各学科参与最有利于治疗。通常应该有头颈外科医生、放疗科医生、肿瘸科医生和假牙修复学家参与治疗。由于肿瘤常扩展到不易发现的区域(上至鼻咽和下至喉咽),所以治疗前应检查这些区域。将病人麻醉后,用间接鼻咽镜和阔接喉镜检查确定肿瘤的范围。    ‘
    ◆发生二重癌的危险是15%,所以应作鼻咽、喉咽和食道的内窥镜检查以发现其他肿瘤。
◆大肿瘤用印度墨水标记肿瘤的边界,外科医生就能对那些术前接受放化疗使肿瘤缩小的病人准确了解肿瘤的边界,并能切除肿瘤侵犯的所有组织。
◆治疗方式取决于每一个病例的检查,肿瘤的分型、分缀、病人的全身情况、医生的经验和可利用的设备。
分期治疗
    I
    标准治疗
    根据预期可能产生的功能和外形结果来选择治疗方式。放疗是普遍应用的,手术治疗同样成功。某些部位如舌根,宁愿进行放疗,因为手术可能导致严重的功能障碍。应考虑超分割放疗(每天放疗超过一次)。
    五年生存率60%一80%,与原发部位有关。
    Il
    标准治疗
    假如应用放疗,由于放射肿瘤学医生的经验而使操作技术具有个性,可能需要插植放疗。也可考虑手术。当选择放疗和手术治疗时考虑情况同I期。同样选择超分割放疗。
    五年生存率  当肿瘤原发于扁桃体或舌背时。5年生存率为50%。
   
    标准治疗
    较好的治疗方法是手术+术后放疗,新的外科技术能够切除肿瘤并进行重建。插植放疗和超分割照射技术更有用。这一期的所有病人均应考虑辅助化疗。
    五年生存率20%(舌根)至30%(扁桃体)。
   
    标准治疗
    同Ⅲ期,手术和放疗联合进行是必要的。假如不能切除肿瘤,应用放疗。化疗可缩小肿瘤并使它们更易于被切除或照射。
    临床试验是将化疗或放疗增敏剂同放疗、超分割放疗或插植放疗联合应用。随访是必要的,第1年每月做1次,次年每2个月随访1次,第3年每3月1次,以后每半年随访1次。
    五年生存率14%(扁桃体)至20%(舌根)。
复发癌
    假如首次治疗是放疗,对于复发癌则行手术(假如可能)。假如首次治疗是手术,则应行放疗。对复发癌再手术有时也是可能的。
手术和放疗可与化疗联合进行,化疗可用于有远处转移或不能进行手术和放疗的复发癌病例。
    随访要求同Ⅳ期肿瘤病人。
支持治疗
    手术和放疗后的康复治疗是必要的。病人必须受到激励,完全的恢复要求大家一起完成,语言学家、社会工作者、理疗学家、假牙修复学家、职业治疗者和护士都起了重要作用。
应该考虑病人的外表整形、吞咽、语言、咀嚼和心理功能。在病人的治疗中和治疗后家庭起重要的作用,也许某些功能和外表不一样,但人都是一样的。
 
鼻咽
    鼻咽使于鼻的后方和口咽上方。不能直接看到,其形状象个盒子。两侧有咽鼓管调节中耳的气压,顶部是蝶窦。
    鼻咽癌之所以不同于其他头颈部癌在于它的发生未表现出与饮酒和吸烟有联系,而且该肿瘤发病年龄提早lO一20岁(好发于青年人群和50一70岁人群),EB病毒与其发生有关。血液的抗EB病毒抗体的检测有助于诊断和筛检高危人群。
    最常见的首发症状是颈部肿块(颈淋巴结转移),至少80%的病人有颈淋巴结转移的证据,一些仅能在显微镜下可见。其他症状是听力下降或中耳炎的症状,鼻阻或鼻衄,耳鸣,耳闷和颅神经症状。
    病人的检查包括详细体检和鼻、喉的内窥镜检查。对于“原发灶不明”的颈转移癌。寻找原发灶时最应考虑该部位。大多数鼻咽癌是鳞状细胞癌,诊断最好做鼻咽部的活检而不是颈淋巴结的活检。假如没有看到原发肿瘤或鼻咽部活检是阴性,可行颈淋巴结的细针穿刺活检。
    一旦活检证实.应行CT和MRI以确定分期。X线片是常用的检查可发现有无肺转移,还应作肝扫描和骨扫描确定有无转移。准确分期是困难的,大多数病人诊断时可能是Ⅳ期。  
    各种因素影响预后,有骨质受侵、疼痛、局部淋巴结受侵、症状出现的时问较长和有
EB病毒感染证据的病人预后较差。
治疗原则
    小的鼻咽部肿瘤通过放疗80%一90%可治愈。未发生颈淋巴结转移的中期鼻咽癌的病例50%~70%可治愈。晚期鼻咽癌尤其是侵犯其他结构如骨或脑神经,难以控制。
    ◆当肿瘤侵犯颅底骨质或颅抻经,手术几乎没有帮助,很少采用。
    ◆颈转移灶应进行放疗,仅仅对于放疗后颈淋巴结未消失或颈淋巴结复发的病人才进行手术。对于确定的部位可用腔内照射。
    ◆一旦治疗完成,广泛的随访是必要的。包括体检、X线片、血液检查、甲状艨和垂体功能试验,注意牙齿和口腔卫生、颌关节锻炼和鼻腔、鼻窦及断力的检查。
1、Ⅱ期肿瘤
标准治疗   对于原发区域和双颈部给与高剂量的照射。
五年生存率65%。95%(I期),50%~65%《Ⅱ期)。
    Ⅲ    ·
    标准治疗   同I、Ⅱ期,假如大的颈淋巴结放疗后未完全消退或复发需行颈清扫术。晚期鼻咽癌放疗前给予诱导化疗,对治疗和生存均有明显改善。
    五年生存率30%一60%。
    Ⅳ
    标准治疗   对原发灶和颈部进行高剂量放疗。诱导化疗同Ⅲ期。治疗后不消失或复发的颈淋巴结应行颈清扫术。
    五年生存率5%~40%。
复发癌
一些病人可再放疗,外照射和腔内照射。一些病人可接受复发癌的手术治疗。对于转移灶和局部复发病灶不能接受手术或放疗的病人可进行化疗。临床试验正在对化疗和干扰素进行评价。
 
喉咽
    喉咽位于口咽下方,是吞咽时食物经过的第一个地方。分为三个解剖区。
    ◆环后区(咽和食管的连接处);
    ◆梨状窝;
    ◆咽后壁。
    最佳的检查方法是用间接喉镜或内窥镜。几乎这个区域的所有癌都是发生于黏膜的鳞癌(或表皮样癌)。很少是小唾液腺来源的肿瘤。
    喉咽癌首先直接侵犯周围组织,从黏膜表面进入黏膜下层,然后进入肌层。最后侵入咽旁组织。远处可发生颈淋巴结转移(此期仍可治疗)'然后肺转移和身体任何部位的转移(治疗机会非常少)。
    有些喉咽癌早期表现为黏膜上的一个白斑或白色假膜(黏膜白斑病) 前,癌前病变类似于口腔的发现。但是许多喉咽癌没有任何癌前病变。不是所有的白斑都是粘膜白斑病,如细菌感染或一种称为扁平苔癣的病。为了鉴别活检是必要的。
    患喉咽癌的同时或以后,可在头颈部的任何部位发生其他癌,所以应检查喉、咽、鼻咽和口咽,食管也应检查。CT或MRI可确定这些肿瘤的范围。由于根据肿瘤的分期和范围决定治疗,所以治疗前准确的分期是非常重要的。
    该肿瘤症状通常出现较晚而转移往往发生较早,所以喉咽癌的生存率比头颈部其他癌的生存率低。
    没有一个最有效的治疗方案。治疗取决于对每一个病例的仔细分析包括分期、病人的全身情况、年龄和病人的情绪以及医生的经验和可用的治疗设备。
分期治疗
    I
    标准治疗   除Tl的肿瘤外,均首选手术治疗,术后放疗。因为该肿瘸早期症状极少,不超过2%的病人在其肿瘤很小时就被诊断,并进行单纯放疗。标准的治疗是喉、喉咽切除。颈淋巴结清扫术。部分病例,仅切除部分喉并保留发音功能。对于大一点的肿瘤(T2),术后应行放疗。
    放疗方式有几种,一些主张术前放疗,另一些刚主张对可能受累的区域的大范围放疗,包括双颈部。
    五年生存率50%一80%。
   
    标准治疗   治疗类似I期。正在研究的方案用辅助化疗缩小肿瘤,以利手术或放疗。由于生存率低,这些辅助化疗方案是常用的。
    五年生存率50%~60%。
    
    标准治疗   治疗较复杂,行扩大根治术,并要求用胃和小肠进行修复。术后放疗。手术和放疗方式、疗程、治疗时间安排在各治疗中心有差异。但治疗结果是相似的。整个治疗过程要有有经验的外科医生和放射科医生参与。还应考虑新的辅助化疗。
    五年生存率30%.50%。
    
    标准治疗   假如肿瘤能切除,治疗方式同Ⅲ期,若不能手术,可用放疗。化疗和放疗+放疗增敏剂正在进行临床评价。超分割放疗也是正在评价的放疗方案。治疗后仔细和密切的随访是必要的。
    五年生存率15%~25%。
复发癌
    假如首次治疗是放疗。如有可能应行手术。假如首次治疗是手术切除,对于复发癌
应行放疗,除非以前放疗量已太大了。也可用扩大手术切除。化疗正在临床评论中。
 
喉分为三个区域,从上到下为:
◆声门上区:包括会厌、假声带、喉室、杓会厌襞和杓间区。该区域发生肿瘤可引起喉痛,吞咽痛和声音改变。
    ◆声门区:包括声带和前联合、声门后襞(后联合)。肿瘤可能侵犯一侧或双侧声带。由于会引起声嘶,可以早期诊断。由于能早期诊断和该区缺乏淋巴链。生存率较高。
    ◆声门下区:该区在声带以下,并可侵犯到环状软骨以下。该区发生肿瘤较少见。
    几乎所有喉癌都从黏膜表面发生称为鳞状细胞癌。涎腺癌和其他类型的肿瘤也可发生在该区。
    肿瘤可真接侵犯喉周围组织,也可发生颈淋巴结转移,通常转移至同侧的颈部,这一期的喉癌仍可治疗。假如发生远处转移则治疗困难。
    症状通常为持续性喉痛、声嘶、吞咽困难、喉异物感和颈淋巴结肿大。
    一个完整的诊断检查是用压舌板、额镜、喉镜进行局部检查,全面体检以发现有无转移。吞钡x线片了解是否有食道的改变,CT或MRI扫描显示肿瘤范围,胸片检查有无肺转移和原发灶的活检以明确诊断。
    在局麻下用喉镜检查喉通常是必要的。能仔细的检查癌肿所在的区域并在肿瘤边缘进行活检以确定肿瘤侵犯的范围。
治疗原则
    较早期的喉癌预后好,若没有淋巴结转移,治疗率75%~95%。早期病例可选择放疗或手术,但为了保留发音功能,放疗常常是首选。假如复发应行手术。激光手术也被采用,尤其是肿瘤局限于一侧声带。然而大量的病人需要其他治疗。
    ◆局部病灶较晚期,尤其是伴有淋巴结转移,经上述两种方法较难控制。
    ◆中等大小的肿瘤要根据个体情况选择特有的治疗。如肿瘤的原发部位、分期、淋巴结受侵程度和病人的全身情况。
    ◆有报道二重癌的发生率达25%。
    ◆复发大多发生在第一个2~3年,所以密切随访是必要的。
    ◆由于吸烟和饮酒导致其他的疾病,很多病人死于这些疾病而非癌症。
    ◆小的、局限的、浅表的肿瘤通过单纯放疗、单纯手术切除或激光切除可取得治疗成功:为了保留发音功能,倾向于首选放疗。小的肿瘤也可行手术切除同时能保留喉功能。
    ◆目前正在研究对于中晚期喉癌行放疗前化疗,试图保留喉功能。
    ◆晚期喉癌多采用手术和放疗联合治疗,因为治疗效果较差,应该考虑给与辅助化疗、超分割放疗、放疗增敏剂和粒子线照射。
    ◆大多数声们下癌应该手术和放疗联合进行。
分期治疗
    I
    标准治疗
    ◆声门上型:只行放射治疗或声门上部分喉切除术。常见的问题是后期喉的功能。
    ◆声门型;根据病灶的范围和大小行部分喉或全喉切除术。对大多数病人,放疗能提供好的治疗效果并能保留较好的发音功能。TI期病灶较表浅的,可以行部分声带切除。激光治疗正在临床评价中。
    ◆声门下型,单纯放疗,复发病例行手术。
    五年生存率75%一95%。
   
    标准治疗
    ◆声门上型:对于小的肿瘤行放疗可保留发音。其他的根据病灶范围及分期选择声门上部分喉切除术或全喉切除术,同时要确保术后的呼吸、吞咽功能。假如初次治疗选择放疗,治疗失败。可行手术。假如先行手术,术后切缘阳性或颈淋巴结阳性,术后应放疗。
    ◆声门型;放疗或手术。
    ◆声门下型:放疗(保留发音),对于复发癌或没有足够随访条件的病人选择手术。
    五年生存率55%一65%(声门上型),60%~80%(声门型),30%.40%(声门下型)。
    Ⅲ
    标准治疗
    ◆声门上型;手术加术后放疗。但目前许多治疗中心根据肿瘤范围和病人情况,采取先放疗。有一半病人可以保留发音功能,治疗失败,必须手术。化疗、超分割放疗、放疗增敏和粒子线照射是正在研究的治疗方案。
    ◆声门型:手术和术后放疗。若拒绝手术或不能耐受手术可用放疗。许多治疗中心将放疗作为首选治疗。密切随访是重要的。肿瘤复发必须手术。
    声门下型;喉切除术。也包括甲状腺切除术和气食沟淋巴结清扫术,术后放疗。一些病人仅行放疗,但如肿瘤复发仍需手术。正在研究的治疗方案也可以考虑。
    三年生存率45%一75%(声门上型)。50%一70%(声门型),声门下型没有数据。
 
标准治疗
    ◆声门上型;全喉切除以及术前或术后放疗。拒绝手术或没有手术指征的。行放疗。
    ◆声门型:两Ⅲ期声门型喉癌,但放疗不是首选方案。仅在病人拒绝或不能耐受手术时才放疗。
    ◆声门下型:同Ⅲ期声门下型喉癌。
    三年生存率15%—35%(声门上型),10%一25%(声门型),声门下型没有数据。
复发癌
    治疗方案有手术和正在研究的方案。手术或放疗后的复发病人,可以进行更进一步的手术和放疗。一些病人对化疗可能有效。复发病人也可以考虑姑息化疗。
支持治疗
要帮助喉切除的病人学会发音,有三种方法:
◆食管发音。教会病人吞空气并发音。
◆电子喉~当说话时压在颈部的一个装置。
◆第三种方法是用一个类似管子样的装置。放在口腔配合舌、唇发音。
◆也有一种方法是通过手术造成气一食管裂孔,并安装一个发音装置(“音钮”)。
 
原发灶不明的颈部转移癌
颈淋巴结肿大并查出鳞状细胞癌可能是身体其他都位的癌转移所致。因为鳞癌最好发于淋巴结以外的任何部位而不是首发于淋巴结,所以应该寻找原发灶。尤其是原发灶徽小仅在镜下才能发现的病例。
    有时淋巴结活检显示腺癌或淋巴瘤,其原发灶很少在头颈部。下颈部颈淋巴结阳性的病例,原发灶可能在头颈部也可能在食管、肺或生殖泌尿系统。
    上颈部的淋巴结上皮源性癌多来源于头颈部。
    检查   详细的病史和体格检查对于寻找原发灶是必要的。常见于鼻咽部、口咽部或喉。若在头颈部已找到原发灶,其他器官如肺、肝和骨也还应该检查。假如已有这些器官的癌转移。治疗计划主要针对转移灶而不是原发灶。
    活检是最重要的检查手段,免疫组化和电镜检查是有帮助的,特殊染色能发现组织来源有助于诊断。这些问题在低分化肿瘤最显著。因为分化好的肿瘤倾向于与其组织来源相似,病理常能提供诊断,分化差的肿瘤较不易诊断确切。
    诊新和分期   假如可能,应找到原发灶后再行活检。包括头颈部的直接检查和借助于额镜、鼻咽镜和喉镜的检查。可疑处应该活检。若未发现可疑的地方,可以在颈转移癌同侧的鼻咽部、舌根和梨状窝处取一块活检。如没有看见扁桃体。可在扁桃窝内咬检.如看到扁桃体,可行扁桃体的咬检或切检。还应行副鼻窦的摄片,上颌窦内组织穿刺活检。其他检查还包括CT和MRI。
    分期系统已描述了,但由于原发灶不明,没有“T”分期。原发灶不明的颈转移鳞癌,经手术和/或放疗后,三年局部控制和生存率是;
    Nl(淋巴结小于3cm,限于一侧)……40%一50%
    N2(淋巴结3—6cm,限于一侧)..…·38%
    N3(巨大或双侧肿大的淋巴结)._…·26%
    治疗   若找到原发灶,治疗按原发灶的治疗原刚。若未找列原发灶。可行颈清扫术。术后放疗。
    ◆假如颈转移的淋巴结巨大或双颈淋巴结转移,首选放疗。若放疗后淋巴结仍然存在,行颈清扫术。
    ◆许多治疗中心,对于原发灶不明的颈转移癌,放疗作为首选。尽管放疗后颈淋巴结可能没有完全消退或复发仍需要手术治疗.但有时外照射控制颈转移癌可能同颈清扫术同样有效。
    ◆放射治疗应该包括鼻咽部、舌根和梨状窝的照射。
    ◆化疗也是有用的。随访非常重要。
◆正在评价的临床治疗方案包括化疗和随后的放疗。
◆使用靶向药物治疗。
复发癌
假如疾病进展或复发,预后差。进一步的治疗依赖于肿瘸的分型、早期治疗情况、复发部位和个人情况。可以给予正在研究的临床治疗力案。
 
您能问的最重要的问题
◆原发灶在哪?
◆分期如何和什么器官受侵?
◆放疗有效吗?是不是可以采取三维适形放疗?
◆手术和放疗之间有选择吗?应该两种方法都用吗?治疗程序如何?
◆化疗有效吗?国产化疗药与进口化疗药的效果怎么样?应该何时用?
◆可能出现什么样的功能丧失?进食、吞咽和说话有困难吗?
◆治疗后我可能成为什么样?将会毁容吗?
◆放疗和化疗对人体的伤害是什么?能不能适当地使用靶向药物?比如抗血管生成的药物和抗表皮生长因子的药物?
◆怎么样寻找康复学专家和社会工作者?
 
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