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胃癌
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胃癌
 
    胃癌即胃的恶性肿瘤,是可治疗的疾病,当其在局限阶段被发现和治疗时,通常能
被治愈。遗憾的是.一般认为这种类型的癌报少,因为在美国80%被诊断的病例已经
是进展期,已有附近和远处器官的播散。2000年有21500美国人被诊断有有胃癌,并且
他们中13000人将死于该疾病。
    然而.胃癌的死亡率明显下降.这是一个令人满意的事实,从1930年到2000年之间,急剧下降,男性从28/100000下降到2.0/100000,女性从38/100000下降到4.4/100000。死亡率下降最多是老年人和白人,确切原因尚不清楚,显然要考虑食谱的改变。冷冻食品的增加和加防腐剂食物如像硝酸盐使用的减少是可能的因素。
    分类  胃癌的分类是根据它们起源的组织类型而定。最常见的类型来源于胃粘膜的腺体组织,这些肿瘤被称为腺癌,它占所有胃肿瘤的95%以上。一种特殊类型是浅表浸润型腺癌,实质上是大片的恶性细胞替代了胃粘膜。胃与食道接合部腺癌发生率有上升趋势。另一种少见的亚型是硬癌(皮革胃),它由一种分化低的癌细胞产生的胶样混合物浸润至胃壁肌层引起僵硬。像皮革样瘢痕,使胃在正常消化过程中不能伸缩或蠕动。
    偶尔,癌可以发生在淋巴组织(胃淋巴瘤)或胃壁平滑肌肉瘤和胃间质瘤。类癌和浆细胞瘤也可在胃内发生。
    胃癌的播散   这种疾病可通过胃壁直接播散到邻近器官,和通过淋巴系统播散到腹部、左颈部、左腋窝淋巴结,通过血流播教到肝、肺、骨和脑。在腹腔的内层(腹膜)和直肠周围也发现有转移。
    病因  确切的病因不清楚。但是,认为多数胃癌是由食物占主导因素的致癌物引起。在烟熏肉、鱼和其他食物中发现亚硝酸盐和用作食物防腐剂的硝酸盐,与黄曲霉素一样被认为是致癌物。
    各种医疗状况也与胃癌的发展有关。历史上或现实存在幽门螺旋杆菌感染可导致胃炎,此炎症可引起基因突变和DNA损害,可使抑癌基因灭活导致癌症。例如。胃酸分泌减少(胃酸缺乏),意味着减弱了细菌对硝酸盐转换成致癌亚硝基胺的抑制能力。大约5%一1O%患有恶性贫血的病人将会发展戒胃癌。慢性梗阻或反流使胃酸进入食道可能刺激胃和食道连接处(贲门)的胃腺组织,可导致癌。胃息肉是另一种因素,它们可转变成恶性。
危险因素
    重要的高危因素
    ◆年龄在50~59之间的人群。
    ◆水果和蔬菜摄入少以及贫穷。
    ◆几种工业的工人如采矿工、炼镍工、橡胶和本材加工工人。
    ◆接触石棉纤维的工人。
    ◆患恶性贫血的病人有5%一10%很可能发生胃癌。
◆喜食烟熏、高盐和烧烤食物的人。
◆基因突变:P-53基因突变和缺失,K-ras基因突变,APC基因失活,DCC基因缺失,c-erbB2基因扩增,E-钙粘附蛋白基因突变或丢失,K-sam基因的扩增,端粒酶重新激活,等等。
    轻度高危因素
    ◆A型血和胃酸缺乏的人。
    ◆生活在冷气候下的男性。
    ◆因消化性溃疡行部分胃切除导致胃酸碱少的人。残胃肿瘤的发生率约有6.5%。
    ◆由于年龄关系胃粘膜胃酸减少(萎缩性胃炎)的老年人。
    ◆消化性溃疡和萎缩性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染(癌和淋巴瘤)。
    ◆饮酒和吸烟危险牲轻度增加。
    ◆家族性息肉。
    ◆HNPCC(遗传性非息肉性结肠癌)增加了家族遗传综合征的危险性。
普查
    普查将有助于发现来到达胃壁浆膜的肿瘤、或穿透浆膜而来扩散到淋巴结的肿瘤。通过超声内镜的观察,或胃肠CT检查,小的胃肿瘤可能被发现。患有胃病的人。特别适合这些检查。
常见的体征和症状
    胃癌的症状类似于裂孔疝或消化性溃疡,即由食物刺激引起的隐痛、恶心、胃灼热和消化不良。这些症状经常被认为是应激反应,用抗酸剂或受体阻滞剂治疗。不幸的是,暂时使用这些治疗常会延误了胃癌的诊断检查。
    食欲下降、胃胀、甚至继之进食减少和体重减轻是常见的(80%~90%的病例可有上腹疼痛、进食后呕吐和体重下降)。可有中度贫血、虚弱、胃肠出血(40%的病例)和呕血。呕血和便血常见于消化性溃疡,食道静脉曲张(食道静脉曲张发生破裂,常常见于饮酒者、偶见于平滑肌肉瘤)。
诊断
    胃癌常常看来很像胃粘膜上小凹陷的良性溃疡。直径超过2cm。边缘高于胃周围平面的巨大溃疡很可能是恶性。
    体检
    在体检时极少有特殊发现,即便有通常意味着为进展期肿瘤。
    ◆左锁骨上淋巴结肿大。
    ◆直肠周围、脐或腹内淋巴结肿大(包括卵巢)。
    ◆肝脏增大(肝大)。
    ◆腹内液体增加(腹水)。
    血液和其他检查
    ◆大便隐血试验。
    ◆全血计数,此试验可检测由于胃肠出血所致的贫血。
    ◆血清生化试验,检测肝功能,骨酶化学检查,包括测试癌胚抗原(CEA)水平升高和血清铁蛋白水平.以确定铁缺乏程度。
    ◆胃液分析以确定胃酸缺乏。
    影像
    ◆上胃肠道胃镜检查,通过标准的和双重对比方法可发现较大的溃疡病变。
    ◆胸部X线。
    ◆腹部CT扫描。
    ◆如果血清碱性磷酸酶升高,需做骨扫描。
    ◆超声内镜有助于测定肿瘤的大小和预告复发。
    内窥镜检查和组织活检
    ◆通过食道插入胃镜或超声内镜检查可能发现的溃疡和包块。这是诊断臂癌最有效的检查。70%的早期恶性溃疡看起来像良性病变甚至可愈合,但常被活检证实为癌。
    ◆从可疑的区域钳取一小块组织行病理活检分柝,或通过胃镜进行刷片以便行巴氏(Pap)涂片检查。组织和刷片活检可诊断98%的病例。
分期
    分期是按TNM分级确定。确定原发肿瘤的大小的最主要因素是胃壁浸润的深度和是否浸润到邻近器官,如脾、小肠、结肠、肝、膈肌、胰腺、肾、肾上腺或腹壁。分期的重要性是确定初始治疗方案和评价预后。
治疗原则
    有些胃癌是一种可治疗的疾病,一半以上的早期胃癌可治愈。局限于远侧的胃癌50%可治愈,而局限于近端的胃癌治疗后的5年生存率仅10%~15%。早期病例在美国仅占所有已诊断病例的10%~20%。进展期胃癌的5年生存率。局限性病变大约在20%,有远处转移的病例几乎为零。对于远处转移癌的治疗可能是减轻症状和延长生存期,长期缓解少见。因此,需要对胃癌采用新的积极治疗。
    虽然在减轻症状的治疗中.较小的手术起了重要作用,但根治性手术才是唯一的能达到治愈的治疗。放疗和化学治疗正被评价.尽管某些对放化疗有反应的肿瘤患者会受益。对于进展期肿瘤而言二者都不能改善它的预后。
    手术治疗   根治性外科手术治疗的意思是指大部分或所有的胃(次全或全胃)与周围淋巴结一起切除。早期病例(占所有病例的10%~20%)50%以上可被治愈。但约1/3的胃癌在诊断时已不能手术,需要追加放射治疗和(或)化学治疗。有1/3的病人可能通过手术治愈,然而绝对根治性手术会增加并发症而不会提高生存率。
    决定是否切除胃,取决于肿瘤是否浸润至胃上部或下部相邻的肠管。胃下部邻近十二指肠,胃的上部与食道连接,如果它们未受侵及,应将85%的胃与小肠起始段(十二指肠).附近的淋巴结和小肠与腹腔内层之间的脂肪垫(网膜)一并切除。
    CT扫描有助于确定癌的边缘和淋巴结受侵的范围。因为CT扫描比实际存在的病变看来更广泛。不应单靠CT结果作为放弃手术的理由。
    这种大型手术,切口可从胸腔下部到脐部。如果有广泛的胃受累就应行全胃切除。把食道下端和中部小肠连接(食道空肠吻合),再构建成胃囊。全胃切除手术死亡率为5%~15%,且有明显的并发症。一个较大的并发症是食道空肠吻合口漏。手术切缘应距肿瘤边缘2.5英寸(6cm)(以冰冻切片切缘无癌残留为准)。
当治愈性扩大根治手术不能施行时,胃部分切除可作为一种姑息方法。有时肿瘤要引起反复出血或肿瘤长大造成胃肠道梗阻,会引起恶心、呕吐或胃扩张。尽管全胃切除有高的并发症率和当肿瘤不能全部切除时受益不多,部分胃切除可暂时改善生活质量,如果CT或在手术中发现肝4段有转移.某些时侯仍可切除。
早期胃癌的腹腔镜治疗   腹腔镜可用于胃局部切除术或者内镜联合腹腔镜胃癌根治术。有利于早期胃癌的术后恢复。
    放射治疗   放射治疗的原则主要是减轻症状,不能治愈癌。剂量在4000—4500cGy
之间可能有助于控制不能切除的肿瘤。有时姑息治疗试用3500~4000cGy超过3~4周,在第1周和第4周洼射5一氟尿噻啶(5一FU)作为放疗增敏剂。联合治疗并不增加生存率。一项研究表明23%的高危病人用费尿嘧啶和放疗后又作完全切除的病人.5年以后仍存活。只用放疗的病人仅有4%仍存活。
    术前放疗  日本学者试验表明,在术前给予2周的放疗可缩小肿瘤大小和淋巴结浸润的范围,和改善12%的生存率。另一项研究表明术前放疗使肿瘤切除数从76%增至85%,但未提高生存率。
    术中放疗    对活检后残留癌在术中给予肿瘤区域直接放疗显示出局部有良好控制,但并不提高增生存率。
    辅助化疗   化疗偶尔用于缩小有可能手术切除的肿瘤,它的主要作用是治疗进展期或转移性病变。30多年来.5一氟尿嘧啶(5一FU)一直是最常用于治疗进展期胃癌的单一药物,治疗的反应率约为20%。80年代早期,有人提议联合用药替代单一药物,已成为治疗的“黄金标准”。但是近来的试验结果对常规联合化疗表示怀疑。
    联合化疗的一个问题是所有药物方案极少达到完全有效(反应)率,平均生存在4~9个月之间。第二个问题是接受单一5-FU与联合化疗的生存率仅有极小的差别。联合化疗的反应率可能较高,但方案的毒性己进行了评估,总体上讲化疗对改善生存并不成功。
    目前联合化疗的标准方案有FAM(5-FU+_阿霉素+丝裂霉素),反应率约20%到30%,提高生存的优点较小,完全缓解罕见。其他的联合化疗用5-FU和各种药,包括依托泊糖苷(etoposide),阿霉素(Adriamycin)和顺铂(Cisplatin)(EAP),报道有较高的反应率。来自欧洲的报道表明其他联合化疗在反应率和生存率方面优于FAM方案。一些联合化疗是FAMtx联合(5-FU+阿霉素+高刺量的甲氨蝶呤用甲酰四氢叶酸钙挽救),EAP(依泊糖苷+阿霉素+顺铂),有较高的毒性,ELF(依泊糖苷+甲酰四氢叶酸钙+5-FU)和FAP(5-FU+阿霉素+顺铂)。
    联合化疗的研究  一些新的联合化疗显示有前途。例如,多西紫杉醇和伊立替康在辅助治疗中的作用是胃癌辅助治疗目前的研究方向。遗憾的是生存率的改善都小。
    不管用什么药,化疗应尽快开始,耽搁40~60天会让肿瘤细胞成倍增长。原发性胃癌比转移性癌对化疗反应更好。
    辅助化疗   不管美国和欧洲正在进行的临床试验对术后给予辅助化疗如何评价,早先的结果认为进一步的临床试验会导至反应事和生存率的改善。目前尚无确切的结论。
    日本报告从辅助方案中获益巨大。但日本胃癌不同。癌的分化更少而手术更激进。术后病人常常很少有肿瘤细胞残留,足以解释辅助治疗有更好结果。
生物治疗  用放射性同位素单克隆抗体或用像蓖麻子毒蛋自毒素杀死癌细胞并保护正常组织的试验正在进行中。到目前为止该结果并不令人满意,更多的研究将继续观察它们是否具任何优势。干扰素或PALA与化疗联台应用的优点有待将来临床试验证实。有些初步的结果是令人满意的。
肿瘤分子靶向治疗   对于HER2基因高表达(强阴性)的患者,应用曲妥珠单抗-嚇赛丁能联合标准化疗,起到一定的作用,胃癌的生存期延长到16个月的效果。
抗血管生成的贝发单抗联合化疗治疗胃癌也能起到一定的效果。
抗血管生成的海唯口服液对于各期的胃癌,提高生存率有着不错的效果。但是针对胃淋巴瘤效果不大。 
分期治疗
    O
    指原位癌没有播散,限于胃的粘膜层(粘膜癌)。
    标准治疗  据日本经验,此期若获诊断,几乎所有接受胃切除的病人生存都超过5年。一组美国研究近来也认同该结果。
    5年生存率超过90%。
    I
    癌肿限于胃壁且没有淋巴结受累。
    标准治疗  首选手术,手术的范围取决于肿瘤的位置和胃受累的情况。
    如果病变不在胃食道连接区域和未侵及全胃,大约需切除胃下部3/4(根治性次全胃切除)。这种治疗比其他治疗更有助于改善生存率。
    当病变累及胃的上部(贲门),通过切除大部分或全胃与足够长度的食道可获治愈。
    如病变累及全胃,应行全胃,最低限度包括大网膜和小网膜和邻近的淋巴结及幽门一并切除。
    5年生存率远端癌为52%~85%,近端癌为1O%~15%。
    Ⅱ期
    癌肿浸润到胃壁但没有浸润到邻近组织。与肿瘤很接近的或胃周围的淋巴结可能被累及。
    标准治疗   这期有时可通过手术治愈,如像I期。手术过程取决于肿瘤的位置和扩散的范围。手术程序同I期癌相似。
    5年生存率20%。
    Ⅲ期
    癌肿累及到胃的邻近组织和(或)非常接近肿瘤的淋巴结或胃周围的淋巴结。
    标准治疗   这期的癌都能治,但常常不能治愈。所有肿癌能够切除的病人都该手术,但是根治手术只限于木中探查时没有广泛淋巴结侵犯的病人。如果被累及的淋巴结只限于肿瘤附近(N1),超过15%的选择性病人仅用手术就能治愈。
    总的来说不管是采用单一或联合治疗方法其生存率都较低,因此所有近期诊断的III期癌症病人应考虑作为新临床试验的对象。
    5年生存率  远端癌为15%。如果阳性淋巴结仅限于肿瘤附近,15%以上的病人可能治愈。
    研究动态
    ◆在已知有肿瘤残留或肿瘤侵润浆膜的患者中,正在评价放疗和(或)辅助化疗。
    ◆对那些有高度复发危险的未知残留病变,正在研究用5-FU辅助化疗和其他联合化疗。
    IV
    癌已播散到邻近组织和胃周围局部淋巴结或已播散到远隔部位,最常见的是肝脏或其他器官。
    标准治疗  因为所有单一的或联合治疗方法生存率都很低。没有一种方法能考虑为规范技术。姑息手术、联合化疗和偶而放疗都可选择。
    当原发肿瘤能切除时,姑息手术至少可减少出血或梗阻的危险,且可延长生存。
    当肿瘤过大造成食道胃入口的梗阻,把胃镜放入食道下方用激光或饶灼产生暂时洞隙。再将一根硅胶管通过此洞隙插入以维持营养。用5-FU,FAMtx,EAP或ELF化疗能使某些病人显著缓解。有时甚至可能达到长期缓解。
    5年生存率  低于5%。
    研究动态
    ◆术前新辅助化疗是为缩小肿瘤使手术可以施行。偶而Ⅳ期(T3、N4)癌的病人可以经手术治愈。研究的方案应予考虑。
其他类型肿瘤的治疗
    胃淋巴瘤
    这类肿瘤酷似胃腺癌并不常见,大约占胃恶性肿瘤的5%。然而这类肿瘤正在变得较常见。
    最近已证明在胃淋巴瘤和溃疡和幽门螺旋杆菌感染之间存在某种关系,用抗菌素根治感染在某些病例可导致淋巴瘤的退化。
    胃淋巴瘤的患者应有一个淋巴瘤的总体评价,包括胸、骨盆和腹部CT扫描和骨髓活检。
    标准治疗  如果可能,胃部分切除是理想的治疗。在一组50个连续病例中,当肿瘤仅侵犯粘膜时,获得了90%的生存率,当肿瘤侵犯到粘膜下层时,生存率为80%。对I E和II E期(局部肿瘤扩散)淋巴瘤的研究提倡用CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)进行6个疗程.紧接着用放射治疗,然后再加化疗,能得到同手术病人一样好的效果,
    当淋巴瘤完全穿透胃壁和浸润到局部淋巴结,生存率降到大约25%。
    术后放疗和适当的辅助治疗有助于减少局部复发机会,尤其对IE和ⅡE期肿瘤。放射治疗部位常常包括上腹部及局部淋巴结,给予数周以上。术后联合化疗正存研究,其优点将进一步调查:
  胃平滑肌肉瘤
  这些肿瘤起源于胃壁的平滑肌.占所有胃恶性肿瘤的1%~3%,出血较常见。
5年生存率大约为45%,但极少治愈。
    标准治疗  治疗的原则是胃部分切除,要切除肿瘤的区域和周围正常组织的边缘。放疗和化疗可用于术后或转移性病变。但是不能延长生存期。
支持疗法
    部分或全胃切除自然会产生许多需要医疗关注的问题。
    ◆被铁性贫血通常发生在胃切除后。因铁的吸收主要在十二指肠两胃酸在这一过程中起主要作用。
    ◆在术后几年维生素B12应按月计量给予,以预防恶性贫血。
    ◆术后常常伴有倾倒综台征症状,如腹胀、恶心、呕吐、心率加快,虚弱和头晕,这是因为食物通过太快、吸收时间过短而致。倾倒综合征随时间的推移而缓解。许多治疗可能有帮助,包括少量的进食、低糖食物、不吃巧克力或胡椒,晚上7点或8点以后不要吃食物或液体也可能有帮助。
    ◆胃肠道不适的症状可能与碱瘀滞或胆汁反流及小肠分泌物进入食道有关。症状可用抗酸剂控制。
    ◆进食后散步或简单的直立及高枕而眠有助于控制反流,通过改善胃的排空有助于缓解症状。
    ◆如果胃窦(胃泌素产生的部位)被切除,很少需用胃酸抑制剂。但如果胃酸仍然产生,H-2受体阻滞剂如西咪替丁、Zantal、Pepcid、Prilosec 或Propulsid将有帮助。
    ◆细菌可在胃积小肠连接旁路的十二指肠袢内牛长,称为盲袢综合征。这种细菌破坏胆汁并把酸例灌入胰腺,导致腹泻和脂防吸引不良。盲袢综合征可经口服抗生素治疗.
复发癌
    胃癌的扩散途径包括淋巴道、血道转移、直接浸润和腹膜种植转移。糟糕的是,胃癌往往同时通过几种途径向远处扩散,治疗失败的原因往往也是多方面的。这导致大多数胃癌不适合手术治疗,而且预后很差。期望通过周密的随访早期发现转移来改善这些患者的远期生存的可能性不大。胃癌的复发转移大多数发生在2年以内。
    所有用单一的和联合方案治疗的复发癌,生存率非常低,然两偶见病人存活数月甚或数年。
    ◆所有复发胃癌病人成考虑作为抗癌药和生物治疗试验对象,进行I期和II期的临床试验。
    ◆标准治疗选择是用行姑息化疗。这种治疗对生存率没有多大的益处。
    ◆术后有不能切除的局都病灶,或局部复发。或病灶残留的病人,用放疗与化疗结合是最佳的姑息治疗方法。不仅有助于预防和偶尔可以解除梗阻,还可以减轻和控制疼痛。然而,这种治疗对生存率没有多大的益处。其价值将进一步研究。放射治疗组没有5年生存者,联合治疗病人的5年生存率为12%。
    最近更多的评估计划包括“三明治”方法给予化疗,如在放疗的第一周及第四周期
间输洼氟尿嘧啶。如果手术.术中加用放疗。加或不加化疗。
您能问的最重要的问题
◆你怎样从恶性病变中去判断是良性溃疡?
◆什么是治愈胃癌的最好方法?如何分期?
◆术后我可能出现什么后遗症?
◆术前或末后放疗和(或)化疗有何作用?
◆什么是较好的分子靶向治疗?使用什么样的药物对我最有利?
◆如果需要,什么是较好的姑息和支持治疗?
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