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乳腺癌
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乳腺癌
    乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤。大约1/9妇女一生中会罹患此病。1997年在美国,有181600名妇女患病,44200人死于此病。如果早期发现,乳腺癌的治疗效果相当满意。在35岁至50岁之问的健康妇女中进行普查是重要的,即进行乳腺摄片和定期体检。采取这些措施有助于发现比较早期的乳腺癌,以便进行早期治疗,有更多的机会治愈。
    几十年来,治疗乳腺癌都是沿用Halsted根治术或改良根治术。不能手术的,或者存在残余癌或局部复发灶则进行放射治疗,转移癌宜进行化疗和放疗。在过去20年时间里,对评价和治疗乳腺癌的方法已有了长足的进步。目前对于早期乳腺癌的采取保乳手术愈来愈多。
    分型   乳腺癌一般分为两类,浸润性癌和非浸润性癌,后者即原位癌,漫润性癌又分为小叶癌和导管癌。小叶癌起源于分泌乳汁的腺泡,导管癌发生于从小叶到乳头的输乳管。在这种广义分类下,显徽镜下可以观察判30多种组织学类型,大约半数是漫润性导管癌,它们通过导臂扩散。另外28%是浸润性导管癌和其他类型的混合癌。其他类型包括粘液癌,乳头状癌和小叶癌。
    浸润性小叶癌   (占乳腺癌的5%~10%),常常是因为乳腺组织增厚而不是因为肿块而被发现。可以发生在同侧乳腺的多个部位或发生在对侧乳腺。
    其他浸润性癌包括帕杰氏病(Paget),是一种趁源于乳头区的恶性肿瘤。表现为出血,皮肤发红,瘙痒及烧灼感(它不周于表现慢性良性的Paget骨病)。炎性乳癌表现热、红、肿这些区域以类似炎症感染表现,该型预后很差。其皮肤发红发热,表明许多肿瘤细胞已经栓塞淋巴管。
    原位癌指局限于导管或小叶上皮层内的癌,是属于早期癌或者尚未发展成浸润性的癌前病变。它们一般分两型:
    1、导管原位癌(又称导管内癌或原位导管癌(DCJS)),如果不治疗,在一个较长时期内将发展成浸润癌,因此必须手术完全切除这些癌灶,所幸的是它们仅局限在乳腺的一个区域。
    2、原位小叶癌(又称小叶原位癌(LCIS))认为是最易发生癌的危险标志。由于LCIS意味着危险存在于两侧乳房,如果不切除双乳通常不可能完全切除肿瘤。大多数情况下需要彻底治疗、推荐在切除原位癌后长期随访。在诊断确立后也可以进行放疗(只针对DCIS)。
    几乎所有的乳癌都起源于腺组织(腺癌)。其他类型,包括鳞状细胞癌、肉瘤、癌肉瘤、叶状囊肉瘸和大汗腺癌。另几种更少见的类型,它们一般比浸润性导管癌预后好,包括髓样癌(6%)、粘液癌(2.5%)、管状癌(1%)。每一型都各右预后和治疗的指标。
扩散方式   癌症发生后。可能经过几年才出现肿块。
乳腺癌的生物学行为有很大的差异,可能很长时间仍局限于乳腺内,而另一些在早期就转移到邻近淋巴结和远处器宫。
上海某肿瘤医院曾经报道,乳腺癌患者的死亡高峰在1·5-2年和8-9年。
病因   遗传因素、个人史和饮食。
危险因素
明显危险性
◆曾患一侧乳癌,尤其是绝经前危险性增加。
◆随着年龄增长。
◆乳癌家族史,尤其是母亲、女儿和姊妹。父亲亲戚患乳癌与母亲亲戚一样重要(某些类型家族性乳癌可利用遗传标志物进行筛查)。如果母亲或姊妹在绝经前患乳癌,患乳癌的危险性高达6倍,若嫡亲是双侧乳癌者,其危险性提高到10倍。在家族性乳癌中,发现存在一种特异基因(17q21)。
◆家族性乳腺癌携带BRCA1和BRCA2基因,与发生乳癌的高危险性有关,并且具有传代的危险。
◆某些乳腺良性病变,具有发展成乳癌的危险,包括多发性乳头状瘤、非典型增生和原位小也癌(LCIS)。
轻度危险性
◆远亲有乳癌家族史者,包括姑妈、祖母和表姐妹。
◆一些大的乳腺囊肿,尤其是伴早期不典型增生者(除外小而常见的纤维囊性病变)。大多数患乳腺纤维囊性变的妇女其危险性并不增加,这些能够触及的乳腺变化与腺癌的危险性关系不大。
◆年龄大于30岁、未孕或30岁后首次妊娠者。
◆初潮年龄早或绝经迟者。接受过量射线照射者、放射疗法治疗产娠期乳腺炎、评价结核时接受长时间X线照射、或30岁以下接触大剂量射线者危险性增高。
◆具有宫颈癌、子宫癌或结肠癌家族史,其危险性轻度增加。
◆欧洲犹太人女性后裔危险性高于其他人。
◆肥胖伴过重热卡和脂肪摄人(高于通常3倍)者。
危险性降低
◆18岁以下全程妊娠。
◆绝经早。
◆37岁前手术切除双侧卵巢。
◆日本人后裔(除了在美国出生并接受当地饮食习惯)。
与危险性可能相关但作用不明的因素
◆服用女性激素,如绝经后服用雌激素,绝经前服用避孕药。一些研究表明早期使用口服避孕药或绝经期后多年使用雌激素替代疗法增加了危险性,而另一些研究证明口服避孕药或雌激素替代疗法不会增加危险性。这些结果有待于进一步研究。
◆低热卡、低脂肪(特别是动物脂肪)、高纤维素及东方食谱可能降低危险。
◆哺乳一直是有争议的问题。一些研究表明,哺乳尤其是延长哺乳时间(每个儿童延长至数年)可能降低乳瘸的危险。
与乳无关的因素
◆纤维囊性乳腺病
◆多次妊娠   
◆摄人咖啡或咖啡因。
 
普查          
常规体检应包括详细的乳房检查和每年一次的妇科检查。为了发现早期乳癌,有三种易于接受的检查方法。    一  ---
健康人群进行乳房摄片现在广泛地认为乳房摄片(乳房低齐剂量的X线显像)比临床发现癌症至少提前1年,有时提前4年。有充分的证据表明50岁以上妇女尤为适宜普查,但对年轻妇女普查也有好处,只是重要性不如前者。
◆美国癌症协会推荐年龄在40~49岁应每年或2年进行一次乳房摄片,此后应每年进行一次乳房摄片。但较多的证据要求此年龄段应每年进行一次摄片。当存在较高的乳癌危险性时(包括乳癌病史、母亲或姊妹在绝经前患乳癌史或乳腺活检有非典型增生或LCIS),年龄满30岁应每年进行一次乳房摄片。
◆通常能够触及到的最小肿块大约是l/3英寸(8mm),已包含lO亿个癌细胞。乳房摄片能够发现更小的癌肿,甚至小于5mm。据估计乳房摄片发现的病变。比出现了肿块才作出诊断者5年生存率提高了20%一25%。应用现代化的乳房摄影术(1985年后)对妇女进行定期普查,其液窝淋巴结转移只有10%一30%;与之比较,未经过普查的病人,其腋窝淋巴结转移高达50%。
◆对频繁X线显像的危险存在一些担心。但其潜在的好处远远超过危险。今天的乳房摄片x线照射的剂量只有25年前的十分之一,相当于越洲飞行所接受的宇宙射线量,乳房摄片一次引起肿瘤的危险相等予1支烟引起肺癌的危险。
乳房自我检查   尽管支持乳房自我检查(BSE)的科学证据有待于发展,但是每月一次的BSE应该广泛提倡并授以方法。BSE与未进行普查比较,能够更早地发现癌症。每月定期进行BSE有必要由经过培训的医生和护士示教,大多数社区都有中心教妇女如何来进行这项检查。通过BSE,区别出了大量的不是乳癌的良性肿块。数量上甚至超过乳房摄片或医生的体检。
乳房检查   乳房检查是常规体检的组成部分,有时许多妇女存在良性结节和肿块或区域性增厚。通过医生的反复检查可以引起注意而确定进一步检查项目。医生常将乳房变化的区域或注意的地方绘制成图表,以便在下次检查时更容易发现小的变化。尽管乳房摄片是最有效的筛查方法,但仍然有大约10%~15%的癌症不能发现,只有通过体检,包括BSE才被发现。完整的乳癌筛查应包括上述三个方面。
常见体征和症状
大多数病人表现乳房肿块,有时仅在乳房摄片中看到,而乳房触不到包块。癌块常表现硬而不规则。感觉与周围乳腺截然不同,肿大的淋巴结也可以表现为腋窝固定的肿块。疼痛更常见于良性状况,但应对其进行医学评价。
一侧乳房的自发性乳头溢液应想到乳癌,但是大多散乳头滋液属于良性,乳癌多数不表现乳头溢液。乳癌还可以表现乳房皮肤或乳头凹陷内缩。乳头脱屑是Paget's病的表现,是一种局限于乳头的癌。
晚期病例可能表现明显的乳房皮肤水肿或变形,皮肤出现徽孔,多半是淋巴受浸润产生的桔皮样变,医学上称之为桔皮征(peau d’orange)。炎性乳癌代表晚期,具有皮肤红、肿、热征象。
乳癌偶尔以远处转移出现。表现与受累的器官有关,骨转移表现为疼痛,颈部转移表现为肿胀,肺转移在胸部X线上可见结节,肝转移表现为肝肿大。
诊断
临床上区分乳腺良恶性肿块有时可能存在困难,诸如纤维瘤(纤维腺瘤)、脂肪积聚、炎性团块、感染或囊肿。在绝经前,良性瘸变常在行经前期增大,行经后缩小。
医生绘制一个圈描述新近发现的肿块常有帮助,乳腺摄片或活检可能有用。但是如果没有发现肿块,只要怀疑癌变,1~2个月后应重新检查。如果肿块持续存在,应该进行乳房摄片和活检。
体检
◆乳房的物理检查应包括各个位置并仔细记下任何可疑的包块或异常发现。
◆应全面体检,包括盆腔检查和评估皮肤、淋巴结和肝脏等其他部位癌肿的体征。验血和其他化验
◆血细胞计数和生化实验能够决定器官功能和发现远处转移,包括肝功试验(碱性磷酸酶、LDH和SCOT)。
◆肿瘤标志物的检查,包括血清癌胚抗原(CEA)和CAl5-3,可能有助于决定预后和对治疗的反应。
◆肿瘤组织的检查,包括激素受体、DNA和其他蛋白标志物,具有潜在的诊断和预盾价值。
影像学检查
◆乳房摄片有助于评价可疑的肿块,尤其是新近发现或固定的肿块。对乳房比较大、体检较困难以及有人工植入体者也适用。乳房摄片常用于已知肿瘤的精确定位或测量其大小,标准的二位乳房摄片和特殊体位摄片。包括放大影像都能提供重要的信息,但是有10%~15%的乳癌通过这项技术仍不能查出,因此它不是一个确定性诊断手段。对于可疑肿块,尽管在乳房摄片来被发现,也应该进行活检。
◆乳房摄片在同侧或对侧乳房其他部位也可以发现异常。包括可疑的微小钙化点(甚至触及到肿块)或者较小的不能触到的可疑肿块,此时有必要进行活检决定病变是否为癌,通常由乳房摄片定位引导完成。
◆乳房摄片也可以用于评价癌前病变、一侧乳癌后的对侧乳房(具有发展乳癌的较高危险)_和来源不明的转移性腺癌,有时原发癌灶为隐匿性乳癌,后者尤其重要,因为乳癌对化疔及激素治疗有反应--而其他部位来源的转移癌则不用激素治疗。
◆超声渡检查(乳腺超声声象图)常用于诊断囊肿。超声波检查区别肿块为囊性还是实质性的精确度近100%。这就避免了许多复杂的检查,包括活检。许多医生愿意用空针将囊肿内液体抽尽(穿刺抽液)。如果清亮液体抽出后。肿块完全消失。就不再需要其他治疗和评价。
◆超声显像就像乳房摄片一样,对一个触不清的肿瘤可以准确定位引导活检。如果囊肿内液体和血液抽尽后、在液体中发现异型细胞、抽不出液体或者2周后又出现肿块,就应该切除肿块活检,在显微镜下检查。    .
◆摄胸部x线片评价肺部、肋骨和脊柱的转移情况。如果有特别主诉,可以进行特殊部位摄片。
◆通过骨扫描能够排除骨转移。但对于较小转移灶这项检查没有必要。
◆腹部CT扫描可以评价肝转移情况,尤其对血清碱性磷酸酶升高者(骨和肝脏中的酶)。
◆如果有植入假体破裂的症状和体征时,可用磁共振(MRI)进行评价。
活检
对几乎所有的可疑乳腺包块行手术开放活检,但更常进行细针穿刺抽吸(FNA)活检。这种简单的方法常能对癌症的判断给出一个肯定的答案。要求有经验的细胞学家或病理学家正确评价组织改变,并做如解释。恶性肿瘤大约有l/20通过针吸仍不能肯定(假阴性)。因此。如果乳片或物理检查怀疑恶性、而初始FNA结果为阴性者,应重复进行FNA,针头引导进行活检或手术开放活检。
◆乳片引导外科医生在正确部位进行开放活检可能有帮助,对肿块扪不清者尤为重要。术中程X线引导下将针头插入病变部位或病变邻近(针头定位),术后再进行活检组织处摄片,以确定可疑部位是否被切除。
◆细针活检和粗针穿刺活检立体定位作为乳房摄片一种特殊操作,过程与针头定位相同,它依赖计算机的帮助使活捡针头更精确地到达穿刺部位。这些技术主要用于触不到的(只在乳腺X线片上发现的)小病变。超声波也能够引导穿刺活检,包括那些扪不到的只在超声波检查发现的病变。
分期
分期直接涉及别预后和治疗种类的选择,特别是有几种治疗方法可供选择时,乳癌的分期常利用TNM分类系统。根绝原发肿瘤大小(T),腋窝淋巴结是否受累(N)以及有否远处转移(M),临床分为l—IV期。O期即原位癌,肿瘤局限于开始部位没有向外浸润和扩散。乳癌的TNM分期详见本章“按期别治疗”。
影响预后和治疗决策的因素
预后和治疗的选择受肿瘤太小、分型、分期、显散镜下肿瘸的表现和分级.腋窝淋巴结受累情况以及数目、病人年龄和诊断时绝经情况(自然或手术绝经)等的影响。肿瘤越大。越有可能转移到腋窝淋巴结和向远处扩散。
肿瘤也受其他几种重要预后因素的影响。有些实验提供了关于复发和转移的信息。对那些预后较差的,应该给予更早和/或更积极的治疗,预后标志物也帮助肿瘤学家对每个个体制订一套最佳辅助化疗方案,这些肿瘤组织的实验包括:
◆影响乳癌组织的两种女性激素蛋白受体的测定,即雌激素受体和孕酮受体。这些受体在肿瘤中的含量——阳性和阴性,直接与预后和对激素治疗的反应相关。   
◆流式细胞计数分析肿瘤的DNA含量。肿瘤细胞内染色体中DNA平均数量——DNA倍体,明显地与肿瘤的侵袭性有关。肿瘤含异常.DNA量(异倍体)预后很差。这些肿癌病人一般较正常染色体DNA含量(二倍体)的预后差。
◆细胞周期分析。正常细胞和恶性细胞经过一个完整的细胞周期称有丝分裂。在细胞周期中一个时相(S-期),合成新的DNA,为细胞一分为二作好准备。流式细胞计数及其他技术,主要用于测定S-期百分比或生长率。
肿瘤细胞S-期百分比代表肿瘤生长速度。假定肿瘤具有高S-期百分比(流式细胞计数>7%)就代表生长快,预后差。乳癌的S-期百分比可以从不足l%到超过20%。
◆异常肿瘸蛋白的免疫组化检测,包括分泌性酶和应激蛋白,正处于研究中。例如:低水平的组织蛋白酶D和特异性的热休克蛋白在一些研究中表明与较高的生存有关,Ki67水平与癌的生长率和侵袭性有关。
某些异常的癌基因和生长因子相关产物,如在1/3乳腺癌中有HER一2/neu癌基因产物过度表达,过度表达与肿瘤的早期复发和生存率有关。另一种有前途的标志物是表皮生长因子(EGF)受体。
有研究表明肿瘤内的微血管数量和密度与转移的危险有关。尚需要几年的临床试验,能够证实这些物质的检测能否增加我们识别那些具有复发和存活率低的高危乳癌个体的能力。正如我们期待的那样,今后几年还会有许多检测方法,将常规地应用于乳癌的检验。
治疗原则
执行个体化治疗是当今的标准治疗,它需要初诊医生、外科医生、放射肿瘤学家和内科肿瘤学家的共同参与和制订计划,其中每个医生都能发挥作用,作为制定决策的指导,在病人和家庭及医疗组其他成员之问传递信息。
手术   乳癌治疗的基本原则就是切除可见的癌肿及其周围边缘的正常组织,并确信达到肿瘤周围安全的界线。切除的程度取决于每个个体,由外科医生和病理学家对切除组织中的肿瘤浸润广度和部位进行评价。
非常小的肿瘤进行肿块切除就足够了,大多数早期乳癌可进行区段切除,仅在较大肿瘤需要象限切除。
如果是进展期肿瘤或已扩散到整个乳房,要完全切除癌就得切除大部分乳房,判断能切除组织的量之前。明智的做法是外科医生和病人必须讨论乳房切除术。根治性手术,如Halsted根治术(切除胸壁的肌肉)其有在癌块固定在肌肉上很晚期才使用。
作为手术组成部分。一般要切除淋巴结以确定癌的范围。淋巴结中发现癌。表明显微镜移有超出乳房和腋窝的危险(在不能触及时),可能到达了肺、肝、骨。淋巴结阳性
结果通常意味着需要耐加辅助治疗——激素治疗和化疗。如果淋巴结阴性,远处转移的可能性较低,切除淋巴结对生成没有差异。
前哨淋巴结切除是一种正在研究的新技术,外科医生利用蓝色染料有时也用放射性同位素,标记可能收纳癌细胞的第一个腋淋巴结,摘除前哨淋巴结活检,如果阴性,其他淋巴结有癌转移的可能性小。如果前哨淋巴结是阳性,需要切除其他所有淋巴结。
且前已认识倒,腋淋巴结不是一个阻止癌扩散的有效屏障。腋淋巴结的切除并不是一种治愈措施,而是为我们提供有关肿瘤复发、转移危险和更好地决定是否需要辅助治疗信息的方法。切除所有或部分淋巴结分别称着清扫和切除,可以在乳癌手术同时另作切口进行,也可以不同时进行。大多数病人需要进行淋巴结切除,只有治疗决策不受结果影响时才可省去。
乳房重建  在一侧乳房切除后,手术的另一内容包括重建乳房,这种手术现在比过去做得更多,更早,技术上产生更加美观易于接受的结果,一个有经验的整形外科医生或重建外科医生。可能在原手术前已看过病人并给予忠告和帮助。但更常见的是在治疗中快结束前。如果病人要求重建乳房,才来接受咨询。
乳房切除后的乳房重建
已经行乳房切除后的妇女可选择各种方式恢复其体形,包括藏一个乳房假体。但是大多数情况下乳房重建能够改善整体感受,提高健康和女性形象的感觉。同时不需要外部假体,减少了穿衣的限制。   
乳房切除后重建是近20年整形外科最有意义的进展之一,目前乳房重建的方法有数种。每种方法各有利弊,乳头重建技术也得到改进。对侧乳房必须塑形或改变大小使两侧对称。一个由整形外科医生、初保医生、普外科医生和放疗或医疗肿瘤学家组成的医疗组共同工作,可能会产生最满意的效果。
首要问题就是乳房重建是在乳房切除后同期还是分期进行。
    同期手术的优点就是在乳房切除的同时创建一个乳房隆起,使其产生较少的心理障碍(乳房切除后自悲)。同期重建术适合小癌尚未扩散到腋淋巴结而又希望日后不再做一个附加手术者,但是要认清在某些情况下有扩散的可能性,并将面临治疗不彻底的危险。手术的主要目的是治疗癌症,乳房重建是次要目的,不应该于扰肿瘤的治疗。
分期手术有肯定的长处,在手术伤口完全愈合后进行,因此重建不可能遇到乳房切除术后愈合问题。手术标本和腋淋巴结在病理学家评论后,允许病人和医生选择什么样的重建术为最佳决策。
如果手术后需要立刻进行放、化疗,一般也要求乳房重建延期进行。因为放、化疗都会引起血液中白细胞降低和,或免疫障碍,增加感染的危险、延迟伤口愈合和其他并发症。重建术通常在放疗后4—6周、化疗后2—3周延迟进行。
除时间选择外。必须考虑各种重建技术,有些人使用生理盐水(无菌盐水)作植人体,而另一些还使用患者自身组织代替植人体。
◆重建的乳房,阔肌辩重建技术该项技术在20世纪70年代后期及80年代初期非常盛行,适用于紧张度高或薄弱的低位胸璧组织,或者乳房切除术后的局部放射性损伤。
使用宽阔扇形的背部肌肉(背阔肌)和表面一块皮肤,旋转到胸壁代替乳房切除后缺损组织。
优点
◆使乳房下部丰满,外观自然。比乳房扩张器技术产生更好的乳房下皱折线。
缺点
◆来之于背部的皮肤产生不同色泽和弹性,另外胸壁产生一条额外切口瘢痕及背部一条可建瘢痕。转移背肌可能使运动肌力减弱。    。
TRAM(经腹直肌肌皮瓣)技术  这是通常使用的最复杂的技术,不适用于所有病人。但是就近1O年经验,并发症已下降到满意水平,许多乳房重建医生现在开始做这种手术,就像重视硅胶植人体那样。变得更加流行。
一块腹中中央的竖肌(腹直肌)和一大块椭圆形的皮肤、脂肪从下腹部游离,转移到胸壁然后塑成乳房形状。
    显徽外科游离瓣技术  与标准TRAM辩一样,这项技术从下腹部切取相似的椭圆形皮肤和脂肪,移植到胸壁塑形成乳房。游离瓣技术仅需很少量的腹直肌。并保留营养皮肌瓣的主要血管。
    在移植到胸壁时,将游离瓣的血管断端用显微外科技术直接缝合连接到适当的胸壁动脉和静脉,这就不需要将全长腹直肌(包括营养血管)扭曲上翻拖向胸壁。
    以前曾因手术在腹肌上留有切口者(例如胆囊切除术)不适合用标准TRAM辩,但这些病例可以安全应用游离TRAM瓣。这两种手术都需术前、后一个月内禁止吸烟。
    优点
    ◆具有很好的美学效果,从腹部转移到胸壁的皮肤,颜色和弹性均接近。
    ◆通常不需要其它假体植入。
◆从下腹部转移皮肤脂肪后形成一个腹部横纹。
缺点
◆     可能造成腹壁薄膜和腹壁疝。
◆     在上胸壁和下腹壁形成额外的横向瘢痕。
◆     需要在全麻下操作,手术大,费时长。
◆     要求整形外科医生具有显微外科技能。
◆     有较高并发症风险。
    放射治疗   放疗常常是原发癌灶切除后,对残留乳腺组织的一个标准治疗方法。这主要是基于在显微镜下频繁发现乳房中存在残留癌细胞,对于较小的乳腺癌,联合外科(病灶切除或区段切除)和放疗其效果与改良根治术相近似。
    放疗作为主要治疗手段的另一用途是乳房切除后胸壁照射,适用于术后或病理检查癌肿浸润皮肤或胸壁肌肉、淋巴结肿大或转移的数目较多者。假若术后胸壁或腋窝存在隐匿的癌细胞,通过放疗可以被有效根除。除胸壁外,治疗区(放射野)有时包括腋窝和锁骨上淋巴结。
    对于胸壁复发者,常进行放疗(如果复发区域未曾放疗过),通常广泛照射种植的肿瘤或邻近病灶,这种治疗使复发局限,并在超过半数病人获得长期控制。
    放射每日进行,通常一周5次,持续6周。技术上通常包括对整个乳房进行外照射,有时增强剂量直接照射肿瘤区。加强照射可以是外照射。也可以是通过手术将放射源直接埋植于肿瘤区(近距离放疗),没有因放疗增加第二个肿瘸或对侧乳癌的危险。
    转移性癌  放疗常用于治疗转移性疾病,以缩小肿瘤或减轻压迫或疼痛等局部症状。例如,如果骨转移位于下肢等负重部位,轻徽外伤就可导致病理性骨折,在转移区域照射有助于愈合,减轻疼痛和控制肿瘤局部扩散。
    如果骨转移广泛,在几个月内可能有发生病理性骨折的高度危险。这种情况可以施行彻底放疗而可能治愈。常需要矫形外科医生决定是否要用设备固定,包括手术中在癌浸蚀的骨上放置金属板或金属棒固定,这样才能减少骨折的危险性。在放置固定棒后进行放疗。
    同样,对脊柱疼痛或骨扫描和X线片上显示的骨病变应当立即进行研究。如果存在转移性肿瘤,就有可能发生椎体压缩性骨折(甚至在简单的步行时)或肿瘤压迫脊髓的危险,可导致瘫痪。肿瘤扩散到颈部更让人忧烦,因为骨折和压迫可能引起上下肢瘫痪(四肢瘫痪)及失去膀胱、肠道的自主控制(大小便失禁)。
    疼痛是由于肿瘤压迫神经所致。放疗可能使肿瘤缩小而减轻疼痛。如像其他类型肿瘤一样,由于正常组织耐受有限。某些部位必须低剂量照射。放疗的副作用包括倦怠、皮肤改变。但是随着现代化技术的发展,主要一些并发症已不常见。
    化学治疗   化疗或用于手术后高危病人的辅助治疗,或用于治疗转移癌。
    ◆辅助治疗  为了缩小或预防手术后可能引起肿瘤复发的徽转移灶,对许多病人进行了辅助化疗,即预防性化疗和,或激素治疗。一些病人手术时无明显转移,表现为无病的微小转移,这部分病人是高危病人。绝经前存在微小转移的高危病人通常要用化疗。一般采取联合用药。并且根据激素状况制订抗激素治疗。
    应用辅助治疗,已清楚被认识和接受,但在一些地区却有不同的观点。根据医生和病人的选择,有几种广为接受的方法可供选择。当然辅助治疗是一个不断发展的领域。一位有经验的现代肿瘤学家,从诊断就应该制订一个计划,以解释和提供最新发展的治疗方法。
    ◆转移性疾病  各种治疗的联合可以明显地引起转移肿瘤缩小和停止生长,这种情况甚至持续数月或数年,尽管能改善症状和缩小肿瘤。但是几乎不可能治愈。临床试验正在探索更积极有效的联合治疗方法,例如大剂量化疗联合干细胞保护是否优于标准的化疗。
    ◆治疗强度  过去,如果血液白细胞或血小饭计数中度下降(即使没有症状和危除)或轻徽胃肠道反应或其他副作用出现,就要停止化疗,有时在假期或不方便时随便改变化疗剂量或延期化疗,现在认识到这些都是不明智的。
    对于转移性疾病。尤其在辅助化疗后,避免未达毒量限制的轻度副反应就推迟和减量化疗,给一个全量很重要。
    企图使毒性尽可能耐受或尽可能地减少而对病人“仁慈”,就有可能使治疗达不到效果。对医生来说。最仁慈的是让药物剂量尽可能达到理论上的最大安全量,并即时施治。
    激素治疗  乳腺的导管和小叶上皮受激素的影响而变化。在治疗乳腺癌中激素的应用起重要作用,曾经应用许多方法调节激素平衡,例如卵巢切除、肾上腺切除,有时脑垂体切除,许多妇女对这些处理方法有反应,而一部分无反应。那些有反应的病人。不仅疾病侵袭力减弱,而且一旦复发,通过应用其他激素治疗,仍有比较高的反应。
    后来人们发现肿瘸内雌激素受体和孕激素受体含量预示着肿瘤对这些激素的依赖性,在决定肿瘤行为和治疗方面。测定这些受体很重要,根据受体蛋白含量将肿瘤划分为阳性和阴性。受体阳性病人预后较好。生存期较长。
    有2/3以上病人雌激素受体呈阳性,而孕激素受体阳性者只占40%~5l%。绝经后妇女肿瘤受体阳性率比绝经前妇女高。
    大约一半受体阳性病人,尤其是老年、绝经后妇女。对激素治疗反应好,可用抗激素物阻断肿瘤细胞内激素的作用。该药口服方便。
    雌、孕激素受体贫乏的病人对激素治疗反应差。因此这些病人通常不用以抗激素药物为基础的辅助治疗,或不用于治疗转移性疾病。
    由于开始治疗后体内仍可能存在隐匿的癌细胞,因此患乳腺癌的妇女,在采用任何女性激素治疗前,都必须同肿瘤专家讨论其潜在危险性,这非常重要。
◆特殊情况下的激素治疗    抗激素药物在一些特殊情况可以作为肿瘤治疗的主要方法,例如,不能进行手术或拒绝手术的老年病人、禁忌手术和化疗而雌激素受体阳性病人。在老年病人,特别是年龄超过80岁,抗激素药物常能使肿瘤消退。除此之外抗激素药物不能作为前期治疗的主要措施。
抗激素药物有:三苯氧胺;法乐通;来曲睉;阿那曲睉‘依西美坦。
靶向治疗  
靶点表皮生长因子。1、嚇赛丁:必须进行基因检测(HER-2基因)有扩增,或者强阳性的,效果好。2、易瑞沙和特罗凯:必须进行基因检测(EGFR基因)有突变,效果好。
靶点抗血管生成——内皮抑素。海唯口服液和海唯胶囊。
    研究动态   手术时有较多腋淋巴结阳性的妇女,具有高度的复发危险。Ⅳ期乳癌用常规治疗,包括积极化疗,其治愈率报低。但常规剂量的化疗和抗激素治疗对这些病人有益,上述两种情况可以通过大刺量的化疗而改善预后。然而仍然没有证据说明使用较高剂量的化疗能够延长高危复发病人的生存(例如lO个以上阳性腋淋巴结者)。目前为了解决这些问题,正在开展有使用高剂量化疗和干细胞或者骨髓保护的研究。但是仍然没有证据说明它比单独使用大剂量化疗治愈可能性更大。
    ◆对于转移性乳腺癌,甚至高危的早期乳腺癌应用大剂量化疗加干细胞
    当前研究试图确定ABMT作为辅助治疗手段,用于10个或10个以上淋巴结受累的乳癌患者时的治疗优势。在一项研究中表明这种病人。3年无病生存率占80%以上。但其总生存率与同一研究的对照组病人相似,直到随机对照试验完成为止,ABMT的作用才会澄清。
    ◆因化疗而引起血细胞计数降低(可能伴发严重感染)面导致生命受到威胁时。另一种治疗技术就是给予诸如c—CSF等的克隆刺激因子。这些因子刺激血细胞迅速生成和缩短白细胞受抑制的期限。由于使用时间太短,尚不知道这些因子是否能提高患者的生存期。
◆高危病人为了预防乳腺癌,国立癌症研究所正在对抗激素药物的作用进行实验研究。
 
乳腺癌各个分期的治疗
    0期(原位癌) 
TNM分期Tis,NO,M0
    非浸润性癌或原位癌,包括小叶原位瘸和导管原位瘸(导管内癌),这些癌常较小。在包块出现之前通过偶然摄片被发现,也可能出现在一侧或双侧乳房的多个部位。原位癌的发也可能同时存在浸润癌,此时的分期和治疗按浸润癌的标准。
    标准治疗   两类肿瘤是可以治愈的。
    ◆对于导管内癌,常规治疗就是局部广泛切除。如果肿瘤切除活检在其边缘查见癌细胞,关键是需要切除其周围的部分乳腺组织,过去通常包括切除腋淋巴结。根据几个研究结果表明,这种类型乳癌发生腋淋巴结转移罕见。因此一般不作腋淋巴结清扫。在手术切除肿瘤后,对乳区进行放疗能够明显地减少同侧另外乳癌的发生。另一种选择就是切除患侧整个乳房(全乳切除术),同时清扫或不清扫腋淋巴结。主要适应于多中心原发癌灶。
    ◆小叶原位癌比较多她发生在双侧乳房,一些人认为恶性程度较低,但多年后在一侧乳房有25%可能发展成浸润癌。
    处理此类病人存在意见分歧。标准的处理包括定期检查(含乳房摄片)和随访,治疗并非一定需要。假如病人意识到存在发展成浸润癌的危险性并愿意接受频繁的医学检查评估,那么标准的处理就是适当的。    ,
    另一种选择就是切除双侧乳房,适应于那些不愿意一年检查数次、每年行乳房摄片l~2次和担心在下次检查对可能发展成浸润癌的妇女。
    5年生成率达95%以上。
    l
    TNM T1.No.Mo
    肿瘤在3/4英寸(2cm)以下者,无邻近区域淋巴结转移或远处转移。
    标准治疗
    本期手术切除容易治愈,治疗计划可以使用外科、放疗和化疗或内分泌治疗。治疗必须个体化、制订计划时应考虑风险和利益。
    手术措施要按肿瘤大小和所在部位、乳房大小和病人的要求而定,是做比较广泛的切除(可能没有放疗)、还是比较局限的切除。手术方式的选择包括:
    ◆切除话检和/或病灶切除加腋淋巴结清除。此种手术可能存在明显的镜下癌细胞残留。术后乳区放疗能够降低残留癌细胞的生长,这项技术包括追加外照射或组织间插植放疗及普遍使用全乳射线束外照射治疗。
    ◆局部广泛切除或乳房部分切除加腋淋巴结清除,术后乳区照射。本方法比病灶切除加放疗的治疗失败率略低,但是美观效果不如前者。不论是病灶切除还是局部广泛切除,其边缘必须不含癌细胞。否则局部有较高的复发率。有时(在I、Ⅱ期中占不足10%)肿瘤较小但是镜下研究发现多个部位,或者比较广泛区域存在癌变。必须切除乳房才能消除所有癌变以促进治愈。
    ◆改良根治术或全乳切除术加腋淋巴结清除。乳房切除适用子原发癌灶较大,有时体检时肿癌较小,但术中发现却大得多。此时行保守或缩小手术就不明智。乳房切除也适应于多发的小癌灶,放疗适用于改良根治术后存在镜下癌细胞残留,可能引起手术区域复发的那些高危病人。外科医生和病理学家应尽可能地保证手术切缘无癌细胞。消除这些癌细胞、预防胸壁复发,应用放疗90%一95%有效。胸壁复发是一个处理棘手的问题,可是预防就容易得多。
    肿瘤和其周围部分组织切除,保留大部分乳腺,术后再行放疗,其治愈率与改良根治相近。推荐行腋淋巴结清除,虽然大约l/3病人没有明显淋巴结肿大,但镜下已受到累及(淋巴结阳性者划分为Ⅱ期,治疗归于需要辅助化疗或激素治疗)。
    辅助治疗    许多年来,I期乳癌通常不化疗或激素治疗,病人一般预后较好,仅大约l/4将会扩散,直径小于l/2英寸(1c m)的乳腺,在明确诊断的lO年内,复发的可能性不足10%。国立癌症研究所早期乳癌治疗健康协作会议于1990年6月建议,对这些很小的肿瘤不进行辅助治疗是合理的,除非是在进行临床试验的部分患者或包含高危因素者。
    可是近年试验表明相当多l期乳癌病人将从辅助治疗中受益。全国外科乳腺辅助计划(NSABP)的两项大宗试验表明,雌激素受体阴性病人给予化疗的和雄激素受体阳性病人给予抗激素治疗治疗,在四年的随访中能够明显降低对侧乳癌的发生。
    尽管腋淋巴结阴性病人在辅助治疗中初期能获得好处,继续研究企图证明它能否提高病人的生存率。几年前巳知这些治疗有什么好处,哪些病人将考虑这些治疗。恰当的做法是对每位病人进行仔细讨论。
    对雌激素受体阴性的病人,进行辅助化疗和雌激素受体阳性病人进行辅助激素治疗,通常在手术后4~6周内进行。联合其他药物和激素治疗的有效方案有数种。
    5年生存率85%
II
TNM  T0 N1 M0或T1 N1 M0或T2 N0 M0(1lA)
T2 N1 M0或T3 N0 M0(1lB)
    ⅡA期是指原发灶较小(小于3/4英寸,2cm)和阳性腋淋巴结或者原发灶较大(分于3/4~2英寸/2~5cm之间)而腋淋巴结阴性者。
    ⅡB期包括原发灶介于3/4~2英寸(2~5cm)之同佯腋淋巴结阳性和原发肿瘤很大(超过2英寸/5cm)而无腋淋巴结转移者。
    标准治疗ⅡA期和Ⅱb期乳癌采用各种手术措施治疗通常能获得痊愈。对于肿瘤小于l/2英寸(4cm)者行保守手术,仅切除肿瘤和部分乳腺组织。随之行放疗,在肿瘤控制方面等同于根治性手术。
    出于与I期乳癌相同考虑,手术方式选择的依据包括肿瘤大小、乳房的大小以及关心乳房保留的程度。腋淋巴结清除指征与I期相似,手术方式的选择亦与I期相似,即:
    ◆病灶切除或切除活检加腋淋巴结清除。随后行乳房区放疗。如果肿瘤大于2英寸(5cm),术前应进行化疗(新辅助化疗)。
    ◆局部广泛切除或乳房部分切除加腋淋巴结清除和术后放疗。受肿瘤大小、术后切缘无肿瘤的限制影响,放疗也包括外照射和有时在术中插植或选择追加剂量之间任选其一。局部复发比单纯病灶切除低。
    ◆改良根治术或全乳切除术。少数病人伴有大肿瘤(超过l/2英寸/4cm)或肿瘤广泛(例如胸壁肌受浸润),适合于选择改良根治术,甚至Halsted根治术。以达到切除所有肿瘤。有肌肉浸润、胸壁肿瘤残留或肿瘤细胞接近手术切缘的高危病人,应行术后胸壁照射。一些医生对超过4个阳性腋淋巴结、肿瘤较大或者乳腺淋巴管内有肿瘤浸润的病入进行放疗。
    Ⅱ期乳癌病人的生存率,取决于对远处扩散的控制。由于隐匿性转移是威胁生命的主要危险,术后早期化疗就很关键。放疗可能限制药物剂量,可以推迟到化疗后3个月甚至化疗完成后6个月。胸壁放疗只能降低局部复发。对远处转移的肿瘤细胞没有影响,确切的放疗时机仍有待于临床试验。
    保守外科治疗选择  1990年6月国立卫生研究所(NIH)协作会议提出乳癌保守治疗计划,适当的初期治疗,密切地随访以早期发现局部复发,适应于大多数I期和Ⅱ期乳癌病人。由于保守治疗保留了乳房,疗效与全乳切除相似,因此是可取的。
    保守性乳房手术后进行放疗,要求仔细选择病人,因为不是所有的乳癌妇女都适合选择这种方法。
    ◆大肿瘤小乳房患者,手术可能失去很多乳腺组织。术后产生不对称,因此不宜采用。   
    ◆如果存在一侧多中心癌或原位癌。摄片发现广泛微钙化点或者有血管胶原性疾病史,后者在放疗后常产生大的疤痕(反应性纤维增生)而需要外科手术处理,不适应用保守手术加放疗。
    ◆病变位于乳房边缘,是较好的候选者,_如果已切除了乳房,就需要切除其深面附加的胸壁。
    ◆在保留乳房的限制性手术后,复发的百分比较小,大多数情况下乳房切除仍可以控制疾病的发展。
    ◆妊娠期由于放疗对胚胎的危害,应避免放疗。
    辅助性化疗和激素治疗   对乳房病变局部手术治疗后,为减少复发的危险性,推荐进行辅助化疗。
    ◆药物的联合化疗显示能提高生存率。
    ◆阿霉素具有心脏毒性,使心肌收缩力减弱,严重者有生命危险。但是通过缓慢静脉持续给药和限制总的剂量其副反应危险性降低。
    ◆辅助化疗已经证明能延长无病间期,在Ⅱ期绝经前腋淋巴结阳性者能提高生存率,大多数治疗计划疗程应持续4~6个月。
    ◆绝经后腋淋巴结阳性者给予辅助化疗可能获得好处,但其效果不如绝经前病人显著。
    ◆绝经后妇女。如果腋淋巴结及激素受体均为阳性者,通常给以抗激素治疗,其效果包括延长无病生存和总生存期,与绝经前妇女使用化疗相似。抗激素治疗至少使用2年,超过2年至5年效果更好。超过5年的治疗正在调查中,接受抗激素的病人,未行子宫切除术需要进行观察,因为有微弱致子宫癌症的危险性。
    ◆绝经后病人淋巴结阳性。激素受体阴性,适合于化疗。
     5年生成率 66%  
     ⅢA
     TNM TO-2,N2 MO或T3,Nl-2,M0
 Ⅲ期的一个显著标志就是肿瘤较大(超过2英寸/5cm)伴有同侧腋淋巴结受累或淋巴结相互之间粘连固定或与周围结构固定。如果胸内淋巴结受累或肿瘤扩散至胸壁或侵及皮肤和形成溃疡者,则为ⅢB期。
    标准治疗   本期一般认为属可手术范围,通过积极治疗,可能获得长期控制,但是复发率高于Ⅱ期。治疗计划包括手术治疗、放疗和化疗,其顺序视具体情税而不同。
    首次手术治疗一般采用改良性根治术或根冶术。为了手术容易和提高生存率,术前可以进行几个月化疗。使肿瘤缩小或消除,主要使用联台化疗方案。
  多数病人需要进行乳房切除,但是如果病人对化疗反应敏感(肿瘤显著缩小),部分病人可以行保守手术,然后放疗。
  术后均应行化疗和放疗。
    ⅢB
    TNM任何T.N3.M0或T4,任何N,M0
    标准治疗   本期包括炎性乳癌,首先一般认为是不可手术。可是预先化疗后大多数将变为可手术,首次手术仅限于诊断性活检,接着通过化疗和放疗治疗局部肿瘤。由于50%以上存在隐性转移,一般都要化疗,如果能够获得好的化疗和/或放疗反应,那么进一步手术有助于消除残余肿瘤。
    由于应用这三种治疗方法,其最佳顺序搭配尚未解决。新近诊断的ⅢB期乳癌病人应该考虑进行临床试验。实施的治疗计划尚待研究,包括联合化疗(或使用自身骨髓移植)和放疗,然后争取手术的综合治疗。如果临床试验证明无效,应该考虑现有的治疗方法。
    5年生存率4l%
    Ⅳ
    TNM  任何T,任何N.M1
    任何出现远处转移(例如转移至骨、肝或肺)或超过乳腺的胸壁和皮肤属本期。
    标准治疗  手术一般限于活检明确诊断和肿瘤细胞学分型及提供激素受体信息,原发肿瘤可能已手术切除或进行了放疗.但目前的主要问题是控制转移。
    最主要的治疗方法是化疗和激素治疗,大约60%的病人肿瘤可缩小,但肿瘤长期完全消失只见于10%~20%的病人。
    ◆如果转移肿瘤不立即威胁生命或没有侵犯如肝脏等重要器官,那么在开始化疗前通常试用一段时间激素治疗。激素治疗尤其适合以骨转移为主的病人。
    ◆如果转移侵及重要的生命器官或威胁生命,与分期较早一样,必须使用联合化疗,但是阿霉素的心肌毒性限制了药物用量。
  5年生存率10%
  研究动态
所有的病人都可以进行临床试验。包括新药的I、Ⅱ、Ⅲ期临床试验,新的生物因子、自身骨髓移植(ABMT),使用单克隆抗体治疗或者大剂量药物化疗联合生长因子(如G—CSF)支持。ABMT用于晚期病例的治疗显示出有成功的希望(20%~25%的生存率有望超过2年)。但是ABMT的最终作用尚不肯定。
 
男性乳腺癌
    男性乳腺癌少见。大约150个病例中有一个是男性乳腺癌,一般发病超过60岁,Ⅲ期病例多见,Ⅲ期中主要已侵及皮肤。
    最常见的体征是乳房无痛性包块,但是男性乳房肿块大多数为良性,与其他原因有关,如内科性疾病和肝病。
    标准治疗可以进行单纯性乳房切除或根治性乳房切除,但是并不能说明哪种为标准方法,常需要进行皮肤移植。
    为了降低局部复发的危险,常需要进行术后放疗。由于男性乳腺癌区域淋巴结受累多见,辅助化疗在女性乳腺癌效果较好.因此一些肿瘤中心主张男性乳腺癌也宜进行化疗和激素治疗。初步资辩显示其结果令人鼓舞。
    虽然大多数男性肿瘤的激素受体阳性,具有激素治疗反应,但仍然习惯于对这些病侧进行受体检测。
    有时这病病例就诊治疗较晚,可能是人们对其认识不足和医生缺乏诊断的警惕性。
随访
    为了发现复发和监测对治疗的反应这两个目的;治疗后必须进行仔细随访。其标准过程包括:    。
    ◆定期物理检查和乳房摄片
    ◆血液生化实验(肝肾功)和肿瘤标志物检测(如CEA、CAl5-3)。
    ◆骨扫描,尤其是最初骨扫描阳性。产生疼痛或血清碱性磷酸升高者。
    ◆胸部X线片或骨扫描阳性区域x线片。
    ◆特殊检查,如内窥镜检查和复发肿块的细针穿刺检查。
    发现复发  隐性转移在手术后能够潜伏很久,某些病侧,在原发癌产生后15~20年甚至更长才出现复发。为了保证能够发现复发和获得早期治疗,必需终身密切随访。
    开始治疗后的头2年,随访的间隙趋短。一般每2~4个月随访一次,如果无复发依据,以后几年随访间隙可以延长,通常为3~6个月:
    ◆任何异常结果,如骨扫描,x线片(包括CT)和验血,每隔一定时间应该重复研究,应包括肿瘤标志物,如CEA和CAl5-3。如果诊断时为阳性更应如此,因为它们对以后监测治疗和发现复发转移有用。但是仍不清楚复发的较旱诊断对决定总的结果是否有帮助。
    监测治疗反应  为确定复发和转移性病变对治疗的反应,进行了一些研究,例如用一种新的化疗方案。在治疗出现明显反应之之前,必须确立一个基线信息。通过验血,物理检查、测量和X线片来说明目前状况。
    客观的临床反应一般要求转移灶最大径线至少缩小50%。
    直径1/2英寸(4cm)肺部的转移瘤必须缩小到,3/4英寸(2cm)才能称为反应有意义,此即部分缓解:当可见病变或可观察的病变完全消失。称为完全缓解。
    病变稳定,表示任何部位的肿瘤未见生长,或直径缩小低予50%(亦称之为最低限度反应)。
    疾病进展,意味着治疗期间出现至少有1个病灶增大。
    ◆用尺子对x线片测量,很容易评估肺部转移病灶。
    ◆肝脏转移灶的监测可通过肝功试验。特别是碱性磷酸酶,也可在CT片上或B超显像上直接测量转移病灶。    “
    ◆皮肤结节和淋巴结大小可以直接测定。
    ◆骨转移灶的反应测定需要较长时问而且较困难。这是因为大多数转移性乳腺癌产生骨质软化和骨质溶解,在X线片上表现一个“溶解”的斑点,像一个小漏。如果治疗有效。溶骨病变中将充填新骨,但这个过程大约需要数月。
    为了确定骨转移对化疗或激素治疗的反应,应该选择来接受放疗的病变作为标志。很明显如果给予放射、化疗和激素治疗后病变愈合了,很难知道是哪种方法治愈的。
    骨病变在治疗前需进行x线片,在改换另一个治疗之前也应立即摄片。
    观察溶骨性病损对治疗的反应,骨扫描可能没有X线片用处大。在异常区域,骨扫描可能显示“热点”,而这些热点也可能为愈合部位,也可能为炎症。代谢性疾病或严重关节炎.这些区域在有效治疗后可能保持骨扫描阳性几个月或几年。  。    ---。
    少数骨扫描阳性病人,x线片上可能没有任何病损。没有新病变发生就表明有反应。如果6个月后骨扫描没有变化,尤其是疼痛减轻,阳性区域可以被推测已经愈合。
    ◆在一些乳癌病人,骨转移灶自身产生外生骨(成骨病变)代替骨质中间的“洞”(溶骨病变)。这样。通过x线片就不能确定愈合情况,因为愈合同时有外生骨的溶骨性减退,可能无新的病变出现就代表愈合。
    “闪耀”反应激素治疗及化疗在最初几周有时产生严重骨痛,伴随血清钙的增高,这种内分泌的“闪耀”反应可能是癌症对激素治疗的反应。
    给予止痛药物可保证治疗持续进行。当血清钙升高时,应进行评估和治疗。一般血钙恢复惩常,疼痛减轻,才能被证实治疗有效。
同样,临床好转的病人在骨扫描上的有时表现暂时恶化。增强对钙的摄取可能代表病骨的愈合。X线片在几个月内可能变化不大,甚至对治疗反应良好及骨痛减轻的病人改变也不大。同样,肿瘸标志物CEA或CAl5-3可能因治疗反应暂时升高。
 
复发性癌
    复发性癌存在于乳房手术区或邻近胸壁,也可以有远处转移。虽然少部分病人复发只限于皮肤及胸壁,但大多数病人将来会发展为广泛转移。对于局都复发者,可行局部手术切除和/或放疗。
    多数病人甚至包括很小的局部复发,不管是否进行了局部治疗。最终将转移它处。局部的孤立复发灶经治疗后,5年期无远处转移的病人只右30%,1O年无转移者占7%。这些数据适用于诸如改良根治术等积极手术治疗的胸壁复发者。如果保守手术后接着进行放疗后复发的病人,仅局限于乳腺内复发者,预后较好。
    标准治疗
    ◆如果无内脏性病变.复发又限于原来肿瘤部位,应用手术和,或放疗,在一些选择病例加用激素治疗。
    ◆如果未侵及重要内部脏器、无生命威胁、乳房切除后至少2年、激素受体阴性或未测,其标准治疗在绝经前给予激素治疗或卵巢切除,绝经后给予激素治疗。
    ◆如果对激素治疗有反应而以后又复发者。可应用其他种类激素治疗,包括Arimi-dex、垂体切除、雄激素和皮质内固醇类治疗。
    ◆如果重要脏器如肝脏等受累、激素受体阴性或首次治疗后2年内复发,一般应给予化疗。    -
    ◆开始治疗对激素有反应的病人如果复发,行联合化疗加用或不加用激素治疗。
    ◆骨转移的病人使用同位素和睉唻繗酸可能有效,能减轻疼痛。放疗能够控制疼痛和减少骨折危险性及其他并发症。  
    研究动态  
    如果重要器官受累、激素受体阴性或者在初治后2年内,应考虑进行联合化疔、应用额的化疗药物和生物治疗的临床试验。
 
你能够提出的最重要问题
    ◆我能够保留乳房吗?这是明智的选择吗?
    ◆我需要进行放疗吗?
    ◆放疗对皮肤产生损害吗?还有其他副作用吗?
    ◆是否需要化疔,选择什么方案?化疗多长时间,有什么副作用?
    ◆是否要选择大刺量化疗?目前的试验中是否就显示了它比常规剂量化疗好。而
危险性如何?
    ◆什么时候进行乳房重建,选择什么方法?今后形体有什么变化?
    ◆为什么要停止服用女性激素?
    ◆出现潮热能给我什么帮助?
    ◆会脱发吗,什么时候开始脱发?多久后重新生长?
    ◆今后多久检查一次,需要做什么实验?
    ◆多久进行乳房摄片?频度怎样?
    ◆什么时候才能确信我的肿瘤不会复发?
    ◆使用什么样的靶向治疗药物,对我更合适,更经济?
 
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