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泌尿系统肿瘤
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泌尿系统肿瘤
肾癌
    肾癌,也称肾细胞癌,在美国占新发生癌的3%,不幸的是。过去30年其5年生存率无明显变化。部分原因是当发现时.病变范围已不局限在肾脏。肾肿瘤难于早期诊断,因为肾脏位置深,当出现后背痛及血尿症状时,肿瘤已相当大了(平均7.5cm),已经侵犯淋巴结和/或侵犯肾脏周围组织。肾肿瘤富含血管,这种增生的血管导致肿瘤快速扩散到肺、肝及骨。能用外科手术完整切除的小的肾脏内的肿瘤,其5年生存率在50%~80%之间。侵犯淋巴结或下腔静脉的5年生存率约35%,而出现远处转移的则5年生存率低于5%。
    起源于肾脏外层部分的肾癌称肾实质癌,肾实质由许多过滤血中水及毒素物质的肾单位组成。
    类型   85%以上的肾癌来源于腺体组织(腺癌)。25%的是纯透明细胞癌,颗粒细胞癌占12%,透明细胞癌与其他更具侵袭性的肿瘤混合的(如颗粒细胞癌)占50%。肉瘤占约1O%。大嗜酸粒细胞瘤及嫌色细胞肾细胞癌较少有侵袭性。
    其他肾癌,为Wilm氏癌,在小孩多见。
    肾癌的播散  肾癌的播散通过侵犯肿瘤组织内血管经血液传播,然后进入肾静脉和/或下腔静脉(最大的腹腔静脉)。一旦癌细胞进入血流,可转移至肺、肝、脑或骨。
    癌细胞也能进入收集肾脏淋巴液的淋巴结,侵犯肾周结构,如脂舫、肾上腺及肝脏。45%的病例确诊时发现侵犯局部肾周围组织。10%~15%病例有下腔静脉受侵.10%-30%有淋巴结受侵。侵犯淋巴结的约半数以上发现有远处转移。
    40%以上病例因远处转移引起症状而就诊。
    病因  危险因素很难确定,但吸烟者(雪茄、嚼类烟草及纸烟)的发病率高于普通人群2倍。
危险因素
    ◆男性较女性发病率高2倍,发病年龄多数为30~70岁。
    ◆吸烟者。
    ◆多囊肾、长期透析患者及患遗传病Von Hippel—Lindau综合征的患者。
    ◆其它(次之)危险因素包括肥胖女人及高动物脂肪饮食者(两者都显示激素失衡)。
    ◆新近发现肾癌(特别是家族性肾癌)。常有第3号染色体基因异常,此类基因可抑制肿瘤形成,如其缺乏。则肿瘤生长。这些发现促使了基因治疗的研究。
普查
    虽然常规普查并来显示有多大益处,但尿检有无血细胞有助于外科早期排除肾脏病变。一些国家使用超声普查,检查肾脏更准确,但不经济。静脉肾盂造影(IVP)及CT扫描仅用于发现持续及不可解释的症状:腹部或胁腹部疼痛,贫血及发热等的诊断检查。更好的普查手段有待更简单及经济的含有肾癌特异性单竞隆抗体的尿或血的检查。
常见体征及症状
    最常见豹症状是血尿。高达65%病例出现。40%病例有腹痛,35%有腹部肿块。其他常见症状包括贫血、骨痛、不能解释的体重减轻、低热。体质弱或精力欠佳及胃口差。
    不常见症状包括高钙血症、高血压、肝功检查异常或血中细胞过高(红细胞增多症)。这些症状发生是因为肾肿瘤能产生间接影响其他器官的物质。
诊断
    体检
    ◆腹部包块。
    ◆颈部包块(因淋巴结增大)。
    ◆腹部杂音(肾动脉血流音)。
    血及其他检查
    ◆肝功检查。
    ◆血细胞计数。
    ◆血清检测
    ◆尿液分析
    影像学检查
    ◆静脉肾孟造影
    ◆超声波检查对大多数病例灵敏性高,90%病例可发现小到3/4英寸(2cm)的包块 。超声波较易鉴别良性或非癌性囊肿及实体肿瘤,超声检查与IVP结合,肿瘤诊断准确率可达90%以上超声检查也对肿瘤产生中心性坏死或侵犯肾静脉及下腔静脉的诊断有帮助。
    ◆用造影剂作增强CT检查(同时作IVP检查)可使诊断准确率达95%及假阳性少于2%  用它也可检查肾周肿瘤侵犯情况及淋巴结肿大情况、肝及血管侵犯情况。
    ◆磁共振能更清楚地显示血管侵犯情况及肾邻近结构。对于特别大的肿瘤有助于获得有益的术前资料。
    ◆选择性肾动脉造影有助于发现小肿瘤、不常见类型的血管疾病和有可能决定部分局限性可行部分切除术的肾肿瘤病例。
    ◆其他的术前检查只确定有否远处转移。包括胸部X线(如异常需作CT扫描),骨扫描或了腹部CT扫描。
    活检
    ◆最终确诊靠肾切除术或针吸活检或穿刺活检。由于肾细胞瘤的CT表现很特殊,活检常常并不需要。在尿中寻找肿瘤细胞是无用的。
治疗
    切除肾脏、肾周脂肪、肾上腺及淋巴结能治愈肿瘤。I及Ⅱ期病例,甚至少数Ⅲ期病例也能治愈。Ⅲ到IV期病例需要综合治疗.预后不好。
    手术  部分肾实质切除只适用于独肾或双肾小肿瘤以及低度恶性肿病。如需双肾切除,长期肾透析则是必需的。根治性肾切除术与单纯肾切术对其长期生存率的影响仍有争论。无论据证实术前术后放射治疗,或只作放射治疗不手术能防止转移或增加生存率。
    辅助治疗   虽然一些临床医生对于高危复发病例辅助治疗,但无证据说明常规术前或术后辅助治疗能减少复发率。有证据显示干扰素一a辅助治疗不能防止转移或延长生存。
    栓塞   栓塞即阻断肾肿瘤的血供。用动脉造影技术,经股部切口将导管置入血管.经主动脉进入肾动脉。阻断肾脏血供。通常.在肾切除前作栓塞治疗以利手术进行,也可作为不能手术的病例的一种代替手术的治疗方法。
    放射治疗   虽然放射治疗能控制骨及脑部病变。但未成功地防止局部肿瘤的复发,也无证据证实术前或术后放射治疗能提高生存率。
    化疗   综合治疗不是局限于局部的治疗。而是遍及全身的治疗。是对全身各处的转移癌细胞的治疗。三种治疗肾癌的方法:激素、化学药物及生物治疗(或免疫治疗)。虽有大量的研究方案试图确定最好的治疗方法,但都没有绝对的标准。总的说来,包括雄激素、雌激素及抗雌激素类药在有限地使用,其有效率低于10%;化学药物的使用也有限,其有效率低于20%,同样,没有标准的化疗方案。
    生物治疗  干扰素一a显示有效率为15%~20%。白介素一2治疗有效率为20%,大剂量的白介素-2因其毒性反应而放弃使用。许多学者觉得低剂量的白介素-2,结合其他试剂如干扰素-a、5-FU或FUDR,较单用高剂量白介素-2有效。疫苗治疗及自体淋巴细胞治疗证明是可行的,但尚在试验阶段。
    各种干扰素结合细胞毒性化学药物、肿瘤坏死因子及白介素-2的试验方案,一些早期研究显示有效率30%,但并未确切显示其优于单用干扰素-a或白介素-2。
疫苗也来证实有确切疗效。单克隆抗体单独使用或结合细胞毒性、生物性或放射活性药物,现已临床试用,也许是一种有发展前景的治疗方法。
肿瘤分子靶向治疗
素拉菲尼-多吉美   治病机理是VEGFR,PDGFR阻断肿瘤新生血管的形成,接抑制肿瘤细胞的生长。根据临床研究报道:素拉菲尼组患者的总生存期仍明显优于使用生物治疗的安慰组(19·3个月对15·9个月)目前应用于晚期肾癌的治疗,副作用较严重。
舒尼替尼-索坦    治病机理是VEGFR,PDGFR阻断肿瘤新生血管的形成,接抑制肿瘤细胞的生长。使用疗效与素拉菲尼-多吉美相似,但是副作用严重。
海唯口服液和海唯胶囊   治病机理是VEGF,BFGF用人的内皮抑素基因阻断肿瘤新生血管的形成,没有抗药性,没有副作用。是一个经济实用的抗癌产品。  
分期治疗
    I
    按Robson分期,I期肿瘤局限于肾包膜内小予或等于3/4英寸(2cm)(T1)或超过3/4英寸(2cm)(T2),无淋巴或远处转移。
    大约1/3病例为I期,许多是I级(分化良好)到Ⅱ级(中度分化)。几乎1/3的I期病例发现有微小的转移灶。
    标准治疗   单纯或根治性肾切除术。可用于低度恶性小于1.25英寸(3cm)皮质内或肾外层区域的小肿块。
    只要能做到手术切缘无瘤,就可采用肾部分切除术。既可作原位肾部分切除术,也可使用离断血供的体外技术(又称Bench手术)。肿瘤位于肾脏中份者需要行Bench手术。用这种技术切除肾脏,待肿瘤切除后。再把剩下的键康肾脏自体移植回身体的适当部位。    ·
    肾癌根切术包括结扎肾动脉及静脉,切除周围纤维层及肾周脂肪、肾上腺、区域淋巴结及输尿管。
    5年存活率   69%~80%。
    Ⅱ期
    肿瘤侵犯肾周脂肪或肾上腺。
    约10%病例在Ⅱ期发现,2/3在术时发现有徽小转移灶。
    标准治疗  根治性肾切除或在部分病例仍单纯行肾切除术。术后干扰素-a治疗在一项研究中表明对生存率无影响。
    5年生存率   50%~65%。
    Ⅲ期
    肿瘤侵犯肾静脉(T3b,NO,MO)、下腔静脉(T3b)或局部淋巴结(T3b,N1-3,MO)。约25%~35%病例在Ⅲ期发现,术时发现60%有徽小转移灶。
    标准治疗   根治性肾切除。
    5年存活率  30%~45%
    Ⅳ期
    肿瘤侵犯邻近器官(T4)或附近淋巴结(N4)或有远处转移(M1)。
    约30%病例在Ⅳ期发现,10%为低度恶性肿瘤。超过60%为高度恶性肿癌。
    标准治疗  由于大多数病侧死于转移性肿瘤,根治性肾切除术的作用有争议。肾切除后有6%~8%的病例肿瘤自发性缩小,但大多数学者发现其发生率低。故不应成为肾切除的理由。
    有时作肾切除,目的在于减瘤以使免疫治疗更有效。如因肾癌产生疼痛或血尿则仍应行肾切除术。
    5年生存率  5%
    研究动态
    ◆化学药物结合生物试剂。
    ◆关于免疫治疗的新生物制剂。
    ◆基因治疗。
随访
    ◆常规评价。
    ◆血生化检查(包括碱性磷酸酶,可区分骨或肝的转移)。
    ◆胸片(每3月),腹部CT扫描(3~6月)。
    ◆骨扫播(及特异性骨X线片):如骨痛出现或血碱性磷酸酶增高。
    ◆特殊部位的x线或影像学检查(脑CT或MRI检查,对持续性头痛者,脊柱MRI检查对后背痛伴腿无力或有神经症状者)。
复发癌
    治疗按Ⅳ期规范。如单一部位复发肿瘤,特别是肾切除术后两年发生者应手术切
除复发种瘤。高达约40%病人延长生存率及可能治愈。
    我能够询问的最重要的问题
    ◆我的肿瘤扩散吗?
    ◆单纯手术治愈肿瘤的概率?
    ◆手术的并发症是什么?
◆我应该选择那一种有效的靶向治疗药物?
◆生物治疗包括干扰素、白介素-2或其他有作用吗?
◆哪些研究进展有用?
 
肾上腺肿瘤
    具有内分泌功能的肾上腺肿瘤发病率较低。因此.大约1.5%~8%的肾上腺良性肿瘤是在进行其绝疾病的CT检查时发现的。
    两侧肾上腺(恰好位于同侧肾脏上方)分泌生命必需的多种激素,肾上腺的中央部分即肾上腺髓质分泌神经冲动传递所必须的物质——去甲肾上腺素和肾上腺素,肾上腺的外周部分即肾上腺皮质分泌4种激素:盐皮质激素——调节人体的水盐平衡,糖皮质激素——维持人体的基础代谢,雄激素和雌激素——分别为男性、女性的性激素。
    激素分泌过多可能导致多种临床症状。如像男性女性化、女性男性化、皮质醇增多症(库
欣综合征)。皮质肿瘤(醛固酮瘤)或髓质肿瘤(嗜铬细胞瘤)可引起持续性或间隙性高血压。分泌一种以上激素的肾上腺肿瘤常常是恶性的。临床上绝大多数良性肾上腺肿瘤是根据腹部超声波检查,或CT检查,或MRI检查,或激素分泌亢进而偶然发现。
    肾上腺恶性肿瘤少见,而且诊断时仍然局限予肾上腺的恶性肿瘤是能够治疗和可以治愈的。
    类型  肾上腺原发肿瘤包括:良性肿瘤(肾上腺皮质腺癌),占肾上腺原发肿瘤的8%,一般不出现任何自主症状和临床征象;以及其他类型的肿瘤如肾上腺皮质腺癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤和神经节细胞瘤。肾上腺也是肺癌、乳腺癌和黑色素瘤等恶性肿瘤的常见转移部位。
    肾上腺皮质肿瘤一般不超过5cm。如果有内分泌功能则常常分泌单一的激素如氢化可的松。最常见的肾上腺恶性肿瘤是肾上腺皮质腺癌,它有体积大、分泌多种激素的趋势。大约30%的此类肿瘤无内分泌功能意味着它们不产生激素,仅在肿瘤相当大的时候才被发现。
    嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质,它既可以是良性的(85%),又可以是恶性的。任何类型的嗜铬细胞瘤都能够产生多种激素或另一些可以引起严重症状甚至有时会致命的高血压的物质。只有恶性嗜铬细胞瘤才扩散至身体的其他部位。然而,良性嗜铬细胞瘤不但能够发生于双侧肾上腺,而且能够发生于肾上腺以外的类似组织。
    扩散方式  肾上腺恶性肿瘤可以直接侵犯邻近组织,扩散到区域淋巴结。肿瘤最常见的转移部位是肺、肝、骨骼和对侧肾上腺。
    病因   尚不清楚。
危险因素
    多发性内分泌瘤病Ⅱ型(MEN一2)的患者易发展为嗜铬细胞瘤。多发性内分泌瘤病I型的(MEN-1)病人可发展为肾上腺皮质肿瘤。没有特殊的预防措施。
普查
    这类肿瘤非常少见,所以没有特殊的普查手段。因此.如果患者有库欣综合征或者低血钾性高血压,尤其有无法解释的严重高血压或有上述危险因素的家族病史时,医生应该想到某些类型的肾上腺肿瘤。
    甲状腺髓样癌伴高血压者应该重点排除嗜铬细胞瘤;MEN-2的患者可进行血液RET原癌基因(位于第1O号染色体)测定.该基因可导致甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺肿瘤。
常见症状和体征
    CT或MRI常常发现无内分泌功能的肾上腺肿瘤。患者也可以出现腹部包块、疼痛、体重减轻或肿瘤转移的临床症状。
    有激素活性的肿瘤产生的症状是多种多样的。女性男性化如面、体毛增生,月经期缩短。阴蒂变大;男性乳房增生;儿童性早熟;库欣综合征包括脸、颈、肩、背丰满,腹壁妊娠纹。高血压和糖尿病。
    嗜铬细胞瘤患者受焦虑不安、一过性和持续性高血压的困扰。高血压危象既可发生在小型手术过程中,也可发生在外伤或运动后。患者常有体位性低血压。其他症状有头痛、出汗、心悸和心动过速。
    除去甲肾上腺素外,嗜铬细胞瘤还能分泌其他的激素,比如促肾上腺皮质激素(ACTH)、促肾上腺激素释放因子(CRF)、肾上腺素和多巴胺,以致部分病人可以出现库欣综合征。如果为双侧肾上腺嗜铬细胞瘤,可能提示为MEN一2成分(包括甲状腺髓样癌、多发异常甲状旁腺)。
诊断
    由于超声波、CT和MRI的应用,现在可以早期发现肾上腺肿瘤。幸运的是大多数肾上腺肿瘤是良性的。但是为了明确肿瘤是否产生激素、是转移还是原发肿瘤、应该进行鉴别诊断。
    嗜铬细胞瘤研来源于肾上腺以外的组织。因此,难以发现病灶。对于有典型体征和症状的任何病人作进一步的检查是适宜的,即便肾上腺扫描为阴性。大多数肿瘤可以通过MIBG扫描发现。
    血液学检查和其他检查
    ◆血液和尿液激素水平测定。
    ◆血清生化检查。
    影像血检查
    CT、MRI、13II—MIBG和超声波检查。
    活检
    ◆活检对可疑转移者最有帮助。然而,它不能在良性和恶性肾上腺皮质肿瘤间进行鉴别。
    ◆在除外嗜铬细胞瘤前必须测量基础代谢。
    ◆易于手术的淋巴结或肝脏的转移灶可以有选择的活检。
分期
    肾上腺皮质腺癌根据TNM分期系统进行分期,该分期提示了肿瘤的大小,侵犯邻近组织的程度以及是否扩散到区域淋巴结或远处转移。
    嗜铬细胞瘤(恶性)不采用该分期系统。
治疗原则
    如果肿瘤小于5cm并且未扩散到肾上腺以外的组织,那么,肾上腺皮质腺癌可以治愈。但是。在诊断作出时.大多数肾上腺皮质腺癌(70%)的病程已为III期或Ⅳ期。该肿瘤的治疗首先(甚至包括Ⅳ期肿瘤)是肿瘤的完整切除,有时要切除同侧的肾脏。放疗和化疗可作为术后的辅助治疗。
    70%的分泌激素的肾上腺发质腺癌的预后好于无激素产生者,这很可能是因为分
泌过多激素出现的症状导致了肿瘤的早期诊断。20%的对双氯苯二氯乙烷(mitotane)
治疗有反应的患者预后较好。
    外科手术   唯一可能治愈肾上腺肿瘤的方法是彻底切除肿瘤,有时还需要切除同侧肾脏。即使肿瘤不能全都切除,为了减少激素的产生也要尽可能多的切除原发肿瘤。
    嗜铬细胞瘤的外科手术需要特殊的准备和术前、术中、术后的处理。这类病人的治疗是复杂的,要降低病人的手术风险.控制预期的并发症。在手术或麻醉期间,血压可以显著升高引起致命的危险。腹腔镜肾上腺切除术对切除大多数5cm以下的肾上腺肿瘤效果较好。
    放疗   在早期肿瘤切除术后,放疗可以作为一种辅助性的治疗方法。在多数进展期肿瘤,放疗可缩小骨转移灶。
化疗  双氯苯二氯乙烷是已知唯一对肾上腺皮质腺癌有效的药物。
肿瘤分子靶向治疗   抗血管生成的海唯口服液和海唯胶囊能够有效地防止手术后复发转移和延长带瘤生存患者的生存时间
依据分期和病理类型治疗
    肾上腺皮质腺癌
I
肿瘤小于5cm,未侵犯其他组织。
    标准治疗   肿瘤完整切除。
    5年生存率60%
    研究动态
    ◆辅助放疗。
    ◆辅助化疗(双氯苯二氯乙烷)。
    Ⅱ期
    肿瘤大于5cm ,侵犯其他组织。
    标准治疗   肿瘤完整切除。
    5年生存率30%
    研究动态
    ◆放疗和双氯苯二氯乙烷综合治疗适用于该期部分病人。
    III
    肿瘤侵犯肾上腺外脂肪组织但无邻近器官受累(T3)或者有区域淋巴结受累(N1)。
标准治疗   肿瘤完整切除。肿大淋巴结切除。
五年生存率   20%
研究动态
◆放疗:肿瘤无完整切除局部残留者。
◆双氯苯二氯乙烷化疗:减少激素产生,延缓肿瘤生长和减少肿瘤的复发。
Ⅳ期
标准治疗   治疗目的是对肿瘤已经扩散到邻近器官或者已经转移到远处者进行姑息性而不是根治性治疗。
双氯苯二氯乙烷化疗可以获得部分或完全反应。其他的治疗包括发射治疗骨转移和切除局限性转移病灶,特别是产生激素的病灶。
五年生存率   小于1%
研究动态
◆顺铂似乎对转移性肾上腺癌有疗效,目前仍在评估阶段。
局限性嗜铬细胞瘤
局限性良性嗜铬细胞瘤:局限于一侧,或双侧肾上腺,或其他同源组织。
标准治疗
    ◆131I—MIBG治疗是肿瘤不能切除、已有复发或转移的病人的针对性治疗之一。
使肿瘤萎缩并减轻症状。
随访
    肾上腺皮质腺癌随访包括:
    ◆复查CT、MRI或MIBG以便检测出可能存在的局部复发和远处转移。
    ◆检测肿瘤分泌的特异激素。
    ◆检查肝功、X线片(转移癌情况)。
    嗜铬细胞瘤随访包括:
    ◆通过尿液检查,测定肿瘤产生的激素。
    ◆腹部CT或MRI扫描检查原发肿瘤的情况。
    ◆骨扫描、X线片和肝功能试验评价转移癌的状况。
    ◆常规定期的血压监测以了解肿瘤激素的影响。
复发癌
    复发癌的治疗要依据首次治疗的方式,复发癌的部位来确定。复发的肾上腺皮质
腺癌应考虑进行新化疗药的临床试验。复发的嗜铬细胞瘤按照转移癌同样的方法去处
理。
你可能提出的问题
◆肾上腺肿瘤产生哪些激素?
◆内分泌专家应该参与治疗吗?
◆肾上腺肿瘤瘟该进行腹腔镜手术?还是开放性手术?
◆如果肿瘤不能完整切除,放、化疗有帮助吗?
◆双氯苯二氯乙烷起什么作用?它的副作用是什么?
◆假设肿瘤不能切除,我能活多长时间?是不是应该采取肿瘤分子靶向治疗?
◆患者应该接受抗高血压治疗吗?
 
前列腺肿瘤
    在超过65岁的男性中前列腺癌是最常见的恶性肿瘤。据美国癌症协会统计,有1/9的男性将得前列腺癌。前列腺癌已成为男性肿瘤患者的第二大死因。
    尽管前列腺癌多发于老年男性,但随着诊断检测手段的改进,人们已发现在40~50岁的人群中前列腺癌有增多的趋势。
    前列腺癌与前列腺的其他疾患没有明显关系。前列腺会随着男性年龄的增加而自然长大。前列腺炎是前列腺最常见的炎症,它与前列腺癌的发生没有什么联系。
    必须在前列腺癌扩散之前就作出诊断并且给予治 疗才能够治愈它。1986年人们发现了前列腺特异性抗原(PSA),这就使前列腺癌的早期诊断成为了可能。在这之前有2/3的患者病情已发展到晚期时才被诊断出。患有前列腺癌。随着诊断技术术进步和PSA的应用.95%以上的前列腺癌在发生转移扩散之前就能够被检查出来。
    类型   前列腺癌来源于前列腺的腺体,因此被认为是一种腺癌。大多数前列腺癌发生于与直肠相邻的前列腺部,因此直肠指检对于前列腺癌的检查时非常有帮助的。
    转移途径   前列腺癌细胞通过淋巴系统和血行途径发生转移,前列腺癌细胞可以在人体内任何部位生长繁殖,骨转移是其中最常见的。透过前列腺包膜癌细胞还可以浸润到邻近的组织器官,如膀胱和直肠,并可导致排尿困难甚至出现血尿。
    病因   前列腺癌的病因至今尚不清楚,但有很多因素与它的发生发展有关。多年来人们已认识到男性睾激素(如雄性激素)在其中发挥的作用。如果在青春期前将睾切除就不会发生前列腺癌和前列腺肥大。在动物实验中,去除睾酮可使前列腺癌缩小,而增加睾酮可以引起前列腺癌长大。
危险因素
    遗传在前列腺癌的发生中起着主要作用。如果一个男性在直系亲属中(如兄弟或父亲)有前列腺癌患者,那么他患上该病的可能性就非常大。有一个直系亲属患前列腺癌,他患病的可能性比一般人群高3倍,如果有2个直系亲属患病,那么他患病的危险性就会比一般人群高出7倍,而且有遗传病史的患者发病较早且肿瘤的恶性程度较高。与前列腺癌发生有关的基因已被确认,这就使得更好地诊断和治疗前列腺癌成为了可能。
    饮食也与前列腺癌的发生密切相关。研究表明日本人与美国人一样都易患前列腺癌,但生活在日本的日本患者却很少死于该病,而生活在美国的日本患者死于前列腺癌的死亡率与美国人死于该病的死亡率大致相等。这其中一个明显的差异就是日本人饮食脂肪含量较低。
    动物实验也证明了低脂饮食的重要性,前列腺癌细胞被注射到动物皮下并让其生长。当喂养的饲料脂肪含量超过35%(相当于西方饮食的脂肪含量)时,癌细胞的生长就加速;而当饲料中脂肪含量低于15%时,癌细胞生长就变得非常缓慢。低脂饮食甚至无脂肪饮食对前列腺癌细胞生长的影响还有待进一步证实。饮食对前列腺癌生长可能产生的影响正在被研究和评估之中。
    就像我们已经知道了一些与前列腺癌发生有关的因素一样,我们也已知道一些与它发生无关的因素。没有证据表明性生活的多少与前列艨癌的发生之间有什么关系。良性前列腺增生症、前列腺感染、输精管切除以及吸烟饮酒等都与前列腺癌的发生没有什么相关。        普查
    通过直肠指检去发现前列腺不规则变硬区域甚至隆起的团块以及检测血液中前列腺特异性抗原(PSA)仍然是早期诊断前列腺癌的两个重要手段。目前对多长时间进行一次检查尚无一致意见。但一般认为超过50岁的男性应每年检查一次;而对超过60岁的男性则每半年就应该检查一次。非洲及美洲人应从40岁起就开始定期捡查,因为他们患前列腺癌的危险程度比高加索人高2倍。
    对前列腺癌普查的价值目前尚无定论,一方面它有助于前列腺癌的早期诊断并使其成为可能被治愈的疾病;另一方面仅有10%的患者的病情能够发展到足以致命而需要治疗,而大多数患者却有可能因为不必要的治疗而导致他们死亡。因此怎样确定哪些患者需要治疗,哪些患者不需要治疗就成为了一个难题,因为目前还没有任何方法可以对这两种患者进行区别。
    PSA是前列腺产生的正常物质.每个男性的血液中都存在PSA并可以被检测到。一般而言,前列腺愈大,PSA含量越高。但仪凭PSA增高还不能作为诊断前列腺癌的依据,前列腺感染也可引起PSA显著升高。尽管PSA低予4个单位通常被认为正常,但有30%~50%的前列腺癌患者的PSA含量在“正常值”范围内。
    血清中PSA进行性升高是非常重要的,前列腺癌细胞比正常前列腺细胞产生的PSA多,所以会导致血清中PSA迅速升高。当PSA在一年内升高20%以上或增加0.75单位就意味着应该对患者进行进一步的检查。
    由于在不同的实验室以及采用的检测方法不同,PSA的检测结果可能会出现相当大的差异,这样就给判断PSA检测结果带来相当大的干扰。因此应尽可能在同一实验室用用一方法反复多次检测PSA。
    目前有一种新的PSA检测方法,它是比较游离PSA和结合PSA的水平。当游离PSA水平较低而结合PSA水平较高时就提示患者可能患有前列腺癌。
一般症状
    前列腺癌发病较隐蔽,早期前列腺癌可以没有任何症状。只有当前列腺癌发展到较晚期对症状才会比较明显。前列腺癌的症状主要是血尿、排尿困难、骨骼疼痛、消瘦和贫血。
诊断
    体格检查
    ◆直肠指检:前列腺出现变硬、肿块等异常。
    血清检查
    ◆血清PSA显著升高可能预示前列腺癌。
    影像检查
    ◆骨扫描、CT扫描以及MRl可以确定前列腺癌是否已发生扩散和转移。
    活检
    前列腺癌的确诊需要作病理活检来确定。活检通常是在超声渡引导下进行且一般不需要麻醉。医生将一个超声探头放置在被检者的直肠内。然后在该探头的引导下将一个活检穿刺针通过直肠刺入前列腺内。穿刺摄检应从多个部位采取前列腺组织,活检标本的数量取决于前列腺的大小。
分级与分期
    前列腺癌的分级是根据显微镜下癌细胞的形态而定。病理医师根据Gleason分级方法能够判断癌细胞的恶性程度。Gleason分级方法将前列腺癌分为5级。1级恶性程度最低且生长缓慢,1级前列腺癌细胞在显徽镜下的形态与正常细胞差异不大。5级前列腺癌细胞的异形性相当大,以至于很难辨认出它是来源于前列腺。该级癌细胞生长迅速,恶性程度高。
    临床上被检查诊断出的前列腺癌多数为3级,1级和5级都非常少见。
    Gleason分级方法还可用作判断由混合成分组成的前列腺癌的恶性程度。例如在一个前列腺癌组织当中,大多数癌细胞为3级,而其中又混合有2级和4级癌细胞,将最高级和最低级这两个数字加在一起就得出一个Gleason分数,用以表示该前列腺癌的恶性程度。Cleason4或5级的癌细胞被认为是生长迅速、恶性程度高的癌细胞;Gleason分数达到7分以上者也被认为其恶性程度较高。
    病理医生还能够将同一前列腺癌组织中的不同级别的癌细胞进行分类.而且癌细胞的总数可以被诗算出来。这些都是了解癌细胞生物学行为的重要指标。
根据前列腺癌的生长情况可以将前列腺癌分期。TMN分期是最常用的一种分期方法。T1期肿瘤无法通过直肠直检触摸到;T1c期肿瘤虽然直肠指检可能无异常发现,但可以通过穿刺活检以及检测血清PSA确诊。
T2期前列腺癌通过直肠指检可以发现异常改变。T2a期前列腺可触及小结节;T2c期前列腺整个部分可触及小结节。
    T3期前列腺癌表示肿瘤生长已超出前列腺的范围。
    当前列腺癌发展到T4期时,癌细胞已转移到邻近的淋巴结,骨骼以及全身任何部位。
    T4期前列腺癌的诊断只宥根据影像学检查结果来判断,如骨扫描、CT和MRI。
治疗原则
    目前最急需也是最难解决的问题是哪些前列腺癌需要治疗。很多男性的前列腺中都有少量的、低级别且生长缓慢的癌细胞,由于前列腺癌发展到出现临床症状至少需要10年甚至更长时间。因此对于年龄在70~80岁的患者来说,治疗很可能对予他们没有任何益处。观察也许对他们是最适宜的“治疗措施”,他们的10年生存率与那些采用积极外科治疗或放射治疗的患者的1O年生存率几乎相等。定期检测PSA。不定期地进行前列腺穿刺活检.通过这些方法可以随时了解前列腺发生的任何变化并据此决定是否需要开始治疗。
    只有在出现下列三种情况时才应考虑对前列腺癌进行治疗:①癌细胞恶性程度高,一般在3或4级以上者;②有临床症状者;③预期寿命达10年以上者,患者的年龄和健康状况不仅决定哪些治疗是适宜的,而且决定着应采取的治疗方法。
    一般认为,对于那些年龄<70岁,身体一般情况好、癌细胞生长发展缓慢的患者应采取较为积极的治疗;年龄>80岁的患者的治疗方法最好是观察;年龄在70~80岁之问患者的治疗应根据患者的生活质量、个人意愿、肿瘤的恶性程度以及患者身体状况综合考虑。
    一旦选择了治疗,共有5种方法可供考虑,它们包括:
    ◆外科手术切除前列腺。
    ◆对前列腺进行放射治疗。
    ◆冷冻疗法(对前列腺进行冷冻治疗)。
    ◆抗雄性激素治疗
    ◆利用外科等术、放射线照射或冷冻暂时性或者永久性去势冶疗。
    除了阻止睾酮和它的相关激素的产生以外,这些治疗方法仅仅适用于癌症局限在前列腺者  由于所有这些方法的目的是为了根治前列腺内的肿瘤,所以对于已经扩散到前列腺以外的任何癌细胞治疗是无效的。雄激素阻断疗法通常用于那些已知癌症已经扩散到前列腺以外的病人。
    治疗前要判断癌症的状态是困难的,以致许多病人治疗后癌症复发。
    外科手术和腹腔镜微创手术  只要所有的癌细胞都在前列腺内,前列腺切除术(根治性切除术)就是唯一的根治该疾病的手段。由于其他的所有治疗方法都保留了完整的前列腺,因此总是存在癌症往余下的前列腺组织中复发的机会。
    不幸的是外科手术不能治愈所有的病人。那些经过挑选出来进行手术的病人,癌症可以彻底根除。疗效最好者,10年无瘤复发率高达70%,疗效最差者在40%~50%之间。PSA大于10或Gleason评分在7或大于7的病人手术后最有可能复发。
    根治性前列腺切除术包括切除前列腺和精囊腺。前列腺切除可采用腹部切口(耻骨后入路)或阴囊及肛门之间切口(会阴入路),采用耻骨后入路可一期切除前列腺及淋巴结。手术常常需要输血,腹部切口有些疼痛。对子SPA和分级低的病人无需淋巴结活检,因而可采用会阴切口,或者会阴切口结合腹腔镜淋巴结活检术。会阴切口的主要优点是疼痛轻、失血少(输血少)和住院日少。耻骨后切口通常需住院3~5天,而会阴切口只需1或2天。术后数周内需留置尿管导尿。尿管拔除后,膀胱控制尿液功能较差且经常持续数月。在这段时间内需用尿布采集遗出的尿液。由于外科手术的改进,持久的尿失禁很少见。70岁以上的病人更容易出现膀胱尿液失控的问题。他们在咳嗽、喷嚏、笑或从事体育锻炼时常遗尿。年轻一些的人通常有较好的肌肉控制,因此遣尿较少发生。
    许多人关心的另一个外科手术问题是阴茎的勃起功能。手术的目的是根治癌症而它的一个不幸的副维用是阴茎不能自然勃期。当选择手术作为治疗手段时,有些问题需仔细考虑。幸运的是这个麻烦在多数情况下可以得到纠正。依据肿瘤的范围和分级,可采用叫做保留神经的外科手术技术。如果有可能保留一侧的神经,40%~50%的病人可能保留勃起功能。年龄越大,术后阴茎勃起的面能性就越小。即使保留两根神经,70岁以上的病人也很难保留勃起功能。
    通过血清PSA、肿瘤的分期及分级来判断肿瘤是否局限于前列腺内,从而选择是否手术治疗。
    对切除前列腺近1200个病例的研究中,病理学家检查了切除组织来观察肿瘤是否浸及周围组织。结果和每个人的血清PSA、Gleason分及肿瘤分期相关。PSA在4~10之间、Gleason 6分及临床分期T2b,肿瘤局限于前列腺的机会是48%。随着PSA、Gleason分及临床分期的增加,肿瘤局限于前列腺的可能性下降。
    这些预测因素对于手术后能够治愈的病人的选择是很有好处的。
    淋巴结活检   外科医师经常用盆腔淋巴结摘除术进行淋巴结活检,盆腔淋巴结摘除术可作为前列腺根治术的一个步骤来进行,也可单独进行。如果癌细胞侵犯到淋巴结·多数外科医生将不会施行前列腺根治性切除术,因为副作用弊大于利。同样的原因,这些发现也会影响到是否放射治疗的决定。可以通过腹部切口或腹腔镜来切除淋巴结,用腹腔镜插入腹部,观察并引导盆腔淋巴结取样。
综台治疗   在外科切除前列腺后结合3~9个月的雄激素阻断治疗,停止睾丸激素的产生,以杀死尽可能多的癌细胞的研究正在进行中,这种综合治疗显示了比单纯外科放射治疗好的结果。
放射治疗   有五种主要的技术应用于前列腺癌放射治疗中。其中三种:放射源在病人体外;将放射源插入病人体内;将以上两种技术结合。现在还没有以上技术相互比较和与手术切除的比较研究。
    ◆最常用的体外方法是体外放射法。每天一次治疗,持续6~7周。放射的焦点集中于前列腺,周围组织如膀胱和直肠尽量减少暴露。如周围组织被照射。会导致发炎而病人出现尿急尿频,肠蠕动增加。
    ◆一种新的体外放射法叫做三维适形放疗。它用计算机成像技术更好地界定前列腺的解剖结构,从而减少对周围结构的照射。并且是从6个方向进行照射而非体外放射法的四个方向。
    ◆第三种技术是用质子束作为放射源。质子束是一种能量非常高的光束,它使能量更精确地集中于前列腺,所以,在对膀胱和直肠几乎无损害的情况下,可增大对前列腺的照射量。高度集中的放射线可比常规体外放射治疗缩短治疗时间。
    ◆体内放射被称为插植放射或近距离放疗。这种治疗需将放射源直接植入前列腺。在植入过程中病人需局部或全身麻碎。可用放射性小球永久植入前列腺(永久植入),或将放射源通过细管放入,以便获得理想剂量后将其取出(暂时植入)。
    ◆对于不适台于近距离放射治疗的病人,可用铱-192结会外放射成形放射治疗。这种治疗需住院数天。与钯和碘治疗相似,放射源在B超引导下插入。放射量需仔细计算并在适当时间将铱取出。因为铱放射性较强并在较短时间释放,它对较大的肿瘤有较好的效果。结合铱植入前或后的体外放射治疗可能治愈肿瘤。
    并发症  尿道、直肠、膀胱最容易产生放射治疗后的并发症。因为它们距前列腺很近,故容易被射线照射。由于放射技术的改进并发症已降低,但正如手术或其他治疗前列腺癌的方法一样,并发症是可能发生的。
    主要并发症是严重的尿频尿急和排便困难。一般来说,这些症状在数周后消失,但有一小部分病人的症状是持久性的勃起功能障碍,尽管不像外科手术治疗后那么多,但也可能出现。
    结果  根治性放射治疗的效果依据前列腺癌的分期、分级和PSA水平而有所不同。正像手术治疗一样,如果肿瘤细胞都局限于前列腺内,治疗效果相当好。对于有高PSA水平、高分级和较大肿瘤的病人来说,消灭前列腺内的肿瘤是有可能的,但肿瘤细胞已经扩散了的可能性较大。放射治疗的另一个潜在的问题是可能有一些肿瘤细胞对射线有抵抗力。这些存活的细胞可能以后重新活跃并且很难治疗。
    到目前为止,还没有很好的研究结果可以让医生确切地知道外科手术和放射治疗谁的效果更好。人们相信如果病人的癌症是同期、同级的话。那么远期疗效也许会相同。
组织破坏性冷冻手术  冷冻手术是最新的治疗手段。经直肠超声导向。将小探针从阴囊及肛门间皮肤插入并进入前列腺,液氮或汽氨通过这些探针冷冻前列腺,使其温度低于-4`F(-20℃),在此温度下,癌细胞被完全消灭。这种治疗在麻醉下完成,病人通常只需在医院住一夜或门诊治疗。在肿胀消退和恢复正常排尿前需留置尿管。冷冻手术治疗的并发症包括严重的排尿激惹症状、尿道直肠瘘、尿失禁、尿道狭窄和阳痿。这种技术也应用于那些放疗后复发的病人。和放疗不同,冷冻手术术重复多次。
组织破坏性超声聚焦加热   也是一种同样用于前列腺癌的根治性治疗方法。
    雄激素阻断  前列腺细胞和前列腺肿瘤细胞均依赖于男性激素:睾丸素及其相关物质。它们被认为是雄激素。通过使这些雄激素细胞失势,这些细胞可能会进入较长的冬眠期或死去。阻止雄激素产生的治疗对进展期前列腺癌的病人是有用的。
    最近,这些治疗已经用于局限性前列腺癌,通常是翻手术、放疗或冷冻治疗相结合。这种综会治疗可减少肿瘤细胞的数量、缩小前列腺,而且似乎对长期预后有改善。许多癌症中心正在开展一个在术前、放疗前或冷冻手术前服3~9个月的药物以阻断雄激素产生的研究。该结果显示,那些经过挑选的患者获得了确切的疗效。
    经常使用两种药物:一种是可以阻止睾起产生睾丸素的注射剂;一种是可以保护细胞免受残留体内雄激素影响的抗雄激素药丸。这种综合阻断可消灭大量的癌细胞,但并不能治愈癌症。
    除这些药物外,睾丸摘除术(切除睾丸)可消灭睾丸素的主要来源,结果和两种药物一样:前列腺肿瘤细胞不能获得它生存所必需的激素,不管肿瘤细胞在体内何处效累都一样。
    正像所有治疗前列腺癌的方法一样,激素治疗也有副作用。药物会导致胃肠道症状、乳头变软、乳房增大而且偶尔会出现肝脏问题。睾丸素的缺乏会导致无性欲、体重增加、烦躁、肌无力,有时会出现轻微的抑郁。
咨询和忠告
    对前列腺癌患者而言,增加信息量是有帮助的,几乎每个社区都有支持团体、有医生和前列腺癌患者写的大量书籍、网上有丰富的可用信息。
    对于病人来说,接受良好的关于疾病的知识教育并在治疗中成为合作者是极其重要妁。
    家庭其他成员也成参加咨询和讨论,因为在病人以后的治疗和恢复中,需作出决定时,他们的支持和帮助很重要。大多数年龄较大的男性都会发生前列腺癌,但出现临床症状的其占1O%左右:重要的是,为了早期诊断前列腺癌,所有的男性都应定期检查,并且要尽可能多的了解相关知识。
分期治疗
    A
    患者通常并无临床症状。往往由于良性尿道梗阻行前列腺切除术后的组织标本或B超发现可疑病变后行针吸活检发现癌变。
    A-1
    肿瘤组织小于前列腺切除组织的5%,并且分极低。
    标准治疗   这期的患者多数无需治疗。肿瘤生长缓慢很少出现症状,发现肿瘤时,只有不到2%的患者有确定的淋巴结转移。
    小于60岁的病人应考虑行前列腺根治切除术或外照射治疗,因为他们较长的生命期会给这种生长缓慢的肿瘤更多的时间产生症状。
    A2
    肿瘤大于前列腺切除组织的5%,分级通常为中或高级。它是一种危险的肿瘤,发现肿瘤时。34%的患者已有淋巴结转移。
    标准治疗  如淋巴结无转移。手术时,先切除盆腔淋巴结,再行前列腺根治术。如肿瘤局部组织条件允许,可采用保留神经技术以保留性功能。如肿瘤侵犯或穿透前列腺包膜或术后3周血清PSA水平持续增高,应考虑术后放射治疗。
    ◆用直线加速器行体外放疗。
    ◆对于有其他严重临床问题的患者(这些问题往往显示生存期较短或患者无力摆脱手术或放疗抑郁)需仔细观察或采用激素治疗。
    5年生存率60%
    研究动态
    ◆不用开放手术的淋巴结取样(经腹腔镜淋巴结切除术)。
    ◆中子束放射治疗的效果正在评定。
    B
    B期肿瘤可触摸到前列腺包块、肿瘤局限于前列腺而没有穿透前列腺包膜。治愈肿瘤的可能性取决于肿瘤的大小及分级。
    B1
    肿瘤小于5/8英寸(1.5cm),没有浸及包膜并局限于前列腺的一叶。大约15%-20%的患者在发现肿瘤时已有可疑的淋器结扩散,这就是为什么前列腺切除术前需要盆腔淋巴结活检的理由。
    标准治疗  同A-2期。
    5年生存率75%
    B2
    前列腺肿瘤大于2cm,前列腺一叶以上的组织受累,但尚未侵及前列腺包膜。在发现肿瘤时34%的病人会出现意想不到的淋巴结转移。
    标准治疗   同A-2期。
    5年生存率60%
    C
    肿瘤已穿透前列腺包膜,扩散到邻近组织,如精囊腺或前列腺周围脂肪组织。
    本期进一步分为:
    ◆C-1期表示肿瘤刚好穿透前列腺包膜。
    ◆c-2期表示肿瘤仍在局部。但是已侵犯更多的周围邻近终织。C-2期肿瘤常常有尿路梗阻,排尿困难。
    大约50%的C-1期和80%的C一2期病人,在发现肿瘤时,会出现意想不到的淋巴结转移。
    标准治疗   C期肿瘤的治疗计划取决于病程和病人的医疗费用。
    如果肿瘤能够切除或者治疗可能获得成功,并且病人的医疗费用允许,那么治疗的目的就是治愈癌症。
    如果肿瘤太大或病人年龄过大,或身体状况不佳,为了延缓肿瘤生长和减轻症状.可以进行姑息性的治疗。
    ◆治愈性治疗  直线加速器外放射治疗是可选择的治疗方法。然而,一些专家认为根治性前列腺切除术能够成功地治疗某些C-1期癌症(肿瘤局限于前列腺并且手术能够切除所有的肿瘤及正常的周边组织),术前一些泌尿专科医生常用激素使肿瘤萎缩。为了确定有无转移,淋巴结首先被活检。如果淋巴结是阳性的,就放弃手术。还有人用放射性核素钯进行插植间放疗。
    ◆姑息性治疗  前列腺放疗能够减小前列腺体积,但是延长生命的远期疗效还未证实。这种治疗能减轻梗阻,使排尿通畅。
    经尿道前列腺电切术也能改善排尿而且费用比放疗低。如果肿瘤侵犯尿道括约肌。放疗后很可能出现尿失禁。
    激素治疗是前列腺癌的主要姑息治疗手段。
5年生存率  C-1期50%~55%。C-2期40%~45%。
    D
    肿瘤已经扩散到淋巴结或远处转移,难以治愈,经常伴尿路梗阻和骨痛。本期进一步分为:
    ◆D-0期。肿瘤表现为局限于前列腺,似乎是B期,但是,肿瘤标记物前烈腺酸性磷酸酶升高,提示肿瘤远处转移。
    ◆D~1期,盆腔淋巴结转移。
    ◆D~2期,骨或远处器官转移。
    ◆D~3期,适当的激素治疗后,复发的D-2期肿瘤。
    标准治疗  绝大多数治疗的目的是控制症状——缓解尿路梗阻或疼痛——试图延长生命。一般说来,不采用根治性手术治疗。
    标准治疗是通过激素治疗或切除睾丸来控制激素水平。激素治疗包括给予雌激素(已烯雌酚)。抗雄激素剂(氟他胺),黄体生成素释放素(LHRH)类似物如抑那通和某些促孕剂(megace)。
    激素治疗后。随之而来的常常是疼痛大大减轻和整个身体状况的改善。睾丸切除术后,疼痛经常戏剧性减轻。激素治疗疗效出现最快.并且不需要进一步为控制肿瘤进行治疗。
    ◆一种激素与化疗药物结合的抗癌剂叫磷雄氮芥,该药在前列腺癌组织中浓度很高,据信可直接作用于前列腺癌。这种作用是因为激素的活性还是抗癌药物的疗效现在还不十分清楚。该药主要用于传统的激素治疗失散的病人。
    ◆排尿症状严重时,不必迟疑,TURF会立即解除尿流梗阻症状。
    由于肿瘤可以侵犯尿道括约肌,并且正好阻止尿道关闭.尿失禁是TURP带来的不利因素。
    ◆前列腺癌骨转移性疼痛激素治疗无效,最好的治疗是外放射治疗,数日内疼痛往往会减轻。
    ◆经过选择的无症状的病人,观察而非立即着手治疗可能是适宜的。
    ◆由于局限性D期前列腺癌对终放射偶有反应,治愈的可能性极小。
    5年生存率  D-O期55%,D-1期40%,D-2期和D-3期35%
其他类型的前列腺肿瘤的治疗
    列腺导管癌
    这些癌症起源于前列腺的导管,占前列腺癌的5%,分为4种类型:
    ◆移行细胞癌。
    ◆导管内腺癌,:
    ◆混台性导管癌。
    ◆子宫内膜样癌。
    移行细胞和混合性导管癌是浸润癌,需要完整切除前列腺和膀胱(如果发现时肿瘤仍局限在前列腺)。这些癌症病人的预后较差。
    导管内腺癌,可行根治性前列腺切除术。
    子宫内膜样癌起源于附近的叫做精阜的组织,它的结构与妇女的某些类型的子宫癌相似。如果肿瘤局限于前列腺,治疗的选择是前列腺膀胱切除术。某些进展期的肿瘤对放疗、激素治疗、化疗治疗反应较好。
    癌肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤
    以上这些肿瘤占据了前列腺肿瘤余下的类型。如果发现早,完整切除前列腺、膀胱和盆腔毗邻组织为治疗肿瘤提供了最佳的治愈机会,
    放疗、激素治疗和化疗无治疗效果。
随访
    在前列腺切除术后和所有治疗后的规定时间内,应监测PSA,治愈了的病人血液里不会检测出具有临床意义的PSA值。
    为了尽可能早地发现肿瘤复发和扩散,要经常定期行胸部X线、骨扫描和各项血液检查。
阳痿和尿失禁的治疗
    阳痿总是可治的:按装各种体外装置,阴茎假体植入或阴茎内注射药物的方法效果非常好。85%以上的病人和他们的配偶对使用这些方法的结果感到满意。
    对前列腺切除术后或放疗后尿失禁的病人,有一些可广泛选择的辅助处治的方法一一例如。使用成人尿布、阴茎套和阴茎夹,以便收集尿液、保护皮肤清洁卫生。企图增强尿道括约肌力量的锻炼多半是无用的,但是值得一试。
    6-12个月后,遗尿现象会消失,否则,人工括约肌植入术也是成功的治疗方法(大约3/4的病人)。近来采用胶原蛋白和特氟隆(一种纤维素)注射似乎令人鼓舞。一些药物如普鲁本辛(演丙胺太林)可减少膀胱痉挛和遗尿。
复发癌和转移癌
    前列腺癌细胞扩散到前列腺以外。侵犯邻近组织或转移到身体其他部位对,癌症不可能治愈。幸运的是。雄激素阻断疗法可抑制癌细胞生长达数年之久。这种疗法的机理是:前列腺癌细胞生长需要雄激素。机体内没有任何细胞比前列腺细胞更需要雄激素,因此.如果前列腺癌细胞经过突变和新陈代谢不再依赖雄激素,激素疗法就不会生效。这就是为什么激素疗法不能治愈转移性前列腺癌的理由。在癌细胞转移时。有些可能已经经历了细胞突变。
    在这种情况下,可以寻求其他治疗方法。放射性核素经静脉注射后,停留在骨骼中。这种治疗能降低骨转移癌的生长速度,减轻骨癌。一些研究方案使用肿瘤疫苗进行治疗,以便了解这些最新的治疗方法对转移性前列腺癌和进展期前列腺癌是否起作用。
    ◆首次治疗为根治性前列腺切除术。那么,盆腔的局限性复发肿瘤最好用外放疗或插植放疗。
    ◆首次治疗为外放疗。常常不能再行外放疗,但是经选择的病人可以进行插植放疗。
    ◆像大多数前列腺癌一样.激素疗法是转移性前列腺痛的主要治疗手段。
◆各种药物化疗的组合还在继续,但是缺少真正有效的进展。
研究动态
    ◆激素与LHRH类似物和促孕剂的联合应用;
    ◆各种化疗方案。
    ◆利用能量更强的质子。中子射线的外放疗新没备已经研制成功,对患者的治疗正在临床验阶段。
◆最新的化疗进展,即从不同药物组合的化疗中找出标准的化疗方案.不幸的是目前尚无结果,在不久的将来,也许有所突破。
◆虽然前列腺癌细胞自身可产生细胞毒性药物的抗药性,然而,某些前列腺内环境因素可能更具促进作用:例如,前列腺癌细胞的生长需要某些生长因子的刺激,改变这些生长因子生物行为的药物可以抑制癌症的增长速度。目前研究的正好能起到这样作用的新药是suramin。
◆抗血管生成的药物海唯口服液和海唯胶囊对于治疗前列腺癌也有非常好的效果。
您能问的最重要的问题
    ◆我的前列腺癌是局限性的吗?你如何认为?
    ◆我需要行根治性前列腺切除术吗?我的年龄适应手术吗?
    ◆手术和疗效有什么不同?它们的效果是同样的吗?
    ◆进展期和非进展期癌的激素治疗有什么不同?
    ◆什么情况下,我会尿失禁和阳痿?
    ◆我在手术、放疗、激素治疗、观察之间如何选择?对我来说,为什么是这种而不是另一种治疗是最好的?应该用一种以上的治疗?如果是这样,有可选择的顺序吗?
◆我的手术医生是一个有做这类手术经验的泌尿外科专家吗?
 
膀胱肿瘤
    在美国,膀胱癌占新发现肿瘤的4%(54500例),膀胱癌在男性最常见肿瘤中排名第4位。在女性最常见肿瘤中排名第9位。大约占因肿瘤死亡的3%(约11700人)。膀胱癌是导致75岁以上的肿瘤患者死亡的第4位死亡因素。
膀胱癌患者的平均年龄为68岁。男性3倍于女性易患膀胱癌。超过2/3的膀胱癌是表浅癌。大约1/3的癌浸润较深或淋巴结受侵或远处转移。
5年生存率在近30年间有了改善。从50%升至70%以上,部分原因是该病早期发现并且当前的治疗有效。70%以上的病例在诊断时肿瘤尚局限在膀胱内,仅有20%的病例有超出膀胱区域的病灶,而3%的有远处转移。
    病理类型   尿路上皮由叫作移行细胞的组织连接两成.90%以上的膀胱癌起源予这些细胞,故称之为移行细胞癌。大多数移行细胞癌来自膀胱,约1O%来自肾集合系统,输尿管、尿道。膀胱粘膜上皮的移行细胞呈3~4层排例,在膀胱受到刺激时,它们可以增生到6层或更多的异常层数。化学致癌因素、慢性膀胱感染、滤泡性膀胱炎、腺性膀胱炎、慢性反复的膀胱损伤,例如截瘫时反复导尿都可能引起上皮细胞转变成癌。
    一种浅薄的叫做粘膜固有层的纤维带把膀胱表层的移行细胞与膀胱肌肉(收缩排尿)分离开来。粘膜固有层把肿瘤分成浸润癌(侵犯肌肉)和表浅癌(非浸润性),治疗的选择就依赖于这种特性。大多数的膀胱癌是表浅肿瘤,能够治愈。
    除了移行细胞癌以外,其他类型的肿瘤还有腺癌:膀胱腺癌或来源予膀胱的腺体组织或来源于胚胎残留组织(脐尿管),男性腺癌发生于靠近前列腺的尿道腺体组织剩下的膀胱癌是鳞癌、也是女性最常见的尿道肿瘤类型,该肿瘤也可以发生于肾盂利输尿管。大约7%的肾癌起源于肾盂。
    还有一种叫做良性乳头状瘤的膀胱肿瘤又称为Ta期分级为1级的膀胱肿瘤。不到5%~1O%的良性乳头状瘤会进一步发展成恶性度更高的恶性表浅肿瘤(原位癌)或浸润癌。浸润癌可以经原位癌阶段发展而来。也可独自演变而成。因此。即使原位癌不侵犯肌层,仍具有浸润发展的潜能。仪仅25%的浸润癌先期诊断系表浅癌,另外75%的浸润癌在首症时。就已经查明侵犯到了肌肉层。这类肿瘤有反复复发的倾向。因此提示膀胱上皮组织不稳定和不健全。
    扩散方式   肿瘤能够经过膀胱肌层直接侵犯膀胱周围的脂肪组织和邻近的器官如前列腺、阴道、直肠、子宫和盆骨。它们也能直接侵入膀胱壁的小血管和淋巴管。如果肿瘤进入了血管和淋巴管,它们可以扩散到盆腔区域淋巴结和上腹部淋巴结或者进入血循环转移到肺、骨髓和肝脏。
    病因  常见的病因是吸烟(纸烟)。其他的致癌物质:联苯胺、萘胺、芳香族胺类,亚硝胺,某些抗癌药物(环磷酰胺)、局部放疗、各种染料和某些解热止痛剂的滥用如非那西汀和对乙酰氨基酚。
危险因素
    移行细胞癌美国和欧洲发病率最高。
    吸烟者发生膀胱癌的概率几乎是非吸烟者的3倍。吸烟与50%的男性膀胱癌有关,与40%的女性膀胱癌有关。吸烟与膀胱癌之间的关系可能是一种已知的叫作4-ABP的致癌物质引导的该物质存在于烟草和吸烟者的血液中,停止吸烟后的90~120天内.这种物质在血液中消失。无论如何,一旦尿路上发的某一处发生了移行细胞癌,整个尿路上皮处于发生新的肿瘤的危险是非常明显的。
    例如,与一般人群相比,肾孟癌的患者发生另一尿路肿瘤的危险大21倍。10%-20%的膀胱癌患者合并表浅输尿管肿瘤。
    高危因素
    ◆吸烟者。
    ◆皮革、机械、金属加工工人,印染工,橡胶、纺织工人,卡车司机和接触工业染料的工人。
    ◆滥用某些解热止痛剂者。
◆接受烷化剂化疗者(如环磷酰胺)或膀胱放疗者。
普查
    检查镜下血尿是一种最好的普查手段。跟细胞学检查用于有症状的病例。一种经济适用的单克隆尿液检测方法已在应用中。膀胱肿瘤抗原(BTP)的检验。
常见症状和体征
    80%的患者第一次去就医是因为血尿、尿中带血凝块。其他的排尿症状:尿频尿
急、膀胱痉挛,尿痛、烧灼感、排尿困难,尿路反复感染。然而,许多常见疾病有同样的症
状。比如前列腺增生或前列腺炎,膀胱结石、损伤和各种感染。
晚期症状如食欲减退,体重下降,发热;骨痛,直肠、刚猛、盆腔疼痛一般提示为肿瘤
处于进展期。
诊断
体格检查
◆除直肠指诊发现膀胱或盆腔包块外。体检不能发现早期病变。
◆晚期肿瘤腹股沟、腹部、颈部淋巴结肿大,下腹包块或肝肿大。
◆麻醉下.膀胱双合诊检查肿瘤侵犯的探度和范围。
血液和其他检查
◆尿液检查。
◆血常规检查。
◆肾功、肝功、骨髓检查。
◆尿细胞学和尿流式细胞检查。
◆流式细胞仪可以检测瘤细胞染色体数目,有助于更准确的评价治疗效果和肿瘤的恶性程度。
肿瘤细胞的染色体数目超过正常细胞的两倍以上者叫作单倍体或多倍体,预后不良。
◆获得足够的组织时,可检测某些基因表达的改变。如P53或RB蛋自的变化,可能提示患者预后不良。
影像学检查
◆静脉肾孟造影(ⅣP)。
◆腹部、盆腔CT扫描和X线片能够发现淋巴结,肝、肺和膀胱周围组织的转移癌。
◆MRI可以帮助了解肿瘤的浸润深度,但是不够准确。
◆术前骨扫描和骨X线检查,常常是有益的。
内窥镜和活检
◆膀胱镜检查是对膀胱的直接窥视。镜检时还能作肿瘤活检。
◆由于CT和MRl扫描在大约5%的细胞分级高的肿瘤中准确性较差(这些肿瘤侵及膀胱深肌层、膀胱周围脂肪组织或膀胱肌层的小血管和淋巴管),所以一种新的取证分期的方法得以应用,即把腹腔镜手术用于那些可疑的肿瘤局部扩散患者。腹腔镜手术能够选择性地切除淋巴结和病变组织,排除肿瘤扩散到膀胱以外的可能性,如果发现肿瘤转移到淋巴结,手术常常不再进行,患者将会予以新辅助化疗随后又放疗或手术。
分期
膀胱侵犯深度决定膀胱癌的临床分期、体格检查、X线检查和膀胱镜检查在鉴别表浅癌和浸润癌方面试非常有用的。但是,严重的问题是侵犯到肌肉的膀胱癌的临床分期是不准确的,与手术或病理分期相比较,临床分期的不准确率在30%左右。
治疗原则
根据膀胱癌的分期进行治疗。对于表浅肿瘤来说。肿瘤切除、电灼。经尿道治疗(经导尿管用药物商接对肿瘤治疗)是可以选择的治疗疗法。
侵犯到肌肉层的膀胱癌则根据侵犯肌肉的程度、肿瘤的分级、淋巴结受累情况进行治疗。
 手术治疗   切除肿瘤,患者多能获得治愈。非原位癌而相对低分级的肿瘤。可以切除肿瘤以及部分相邻膀胱壁,但这是一种不常有的情况。
    假如膀胱出现不“稳定”的迹象:倾向于不断的形成新的肿瘤,如反复出现原位癌或者多发肿瘤,根治性膀胱切除术是可选择的治疗方法。
根治性膀胱切除术范围:全膀胱、膀胱周围组织、盆腔淋巴结。在男性包括前列腺、精囊腺;在女性包括子宫、子宫颈管、卵巢、阴道前壁和尿道。
术前要对患者进行生活质量方面的宣讲。尤其是对性功能的影响(由于切断了控制阴茎勃起的神经)以及对体外收集尿液大塑料袋的需要。
目前应用较好的是“可控性膀胱”——用肠样做成1个有小的出口(腹壁上)的肠代膀胱,需要患者自己导尿,每天2~3次。
在男性,通过植入阴茎假体或性交前向阴茎内注射药物或尿道内填塞药片、使性功能障碍问题得到了改善。
放疗  外照射用于晚期膀胱癌。作为单一的治疗方法疗效不如外科手术。
化疗  表浅膀胱癌的复发肯定后.可行膀胱灌注治疗  膀胱内直接注入高浓度细胞毒性剂或免疫制剂,表浅肿瘤沐浴在药物中1~2小时。尽管有成功的报道,肾盂癌、输屎管癌、尿道癌不是膀胱灌注化疗的适应证。
浸润性膀胱癌术前、术后或放疗前、放疗后的单剂和联合化疗方案已经进行了研究。术前化疗(新辅助化疗)的目的是缩小肿瘤,消灭任何可能的微小转移癌,这些转移癌以后可以生根于身体的各个部位,而且X线或其他影像学检查均不能发现。
一些病例数较少的研究表明术前或术后化疗与手术结合很可能是有益的,大规模的结论更明确的研究正程进行中。
激光治疗Nd:YAC或C02激光(汽化、凝固)可治疗表浅膀胱癌。
综合治疗  已发现术前放疗和/或术后放疗在改善生存时间方面的效果与以往的设想不一致,在较大的治疗中心已经放弃不用。尽管肿瘤的局部(盆腔)控制很好,而膀胱切除术后的真正问题是2/3的患者的肿瘤远处出现转移。必须把高分缀高分期的膀胱癌看成是广泛扩散的肿瘤,为了延长生存时间需要系统的治疗而不是局部的治疗。
生物学治疗  最好的免疫剂是卡介菌(BCG)。通过插入膀胱的导尿管给药,每周1次,连续6周。最后1次用药后行膀胱镜检查或流式细胞仪尿细胞学检查来评估疗效。如果显示肿瘤部分反应,病灶小于用药前,下一疗程的膀胱灌注化疗可继续进行。BCG治疗的病例60%可完全反应。已经证实BCG疗效好于细胞毒性药物化疗者,好于不治疗者。
BCG化疗完全反应者,不但少有表浅膀胱癌复发,而且少有发展成为浸润性膀胱癌。他们的生存期明显长于对BCG化疗不反应者。
BCG的毒性反应:短期的局部膀胱炎,发热(在少数病例),抗结核药物能够成功治疗BCG引起的结核感染。已用BCG治疗失败者可用干扰素-a治疗代替。
肿瘤分子靶向治疗   抗血管生成的海唯口服液和海唯胶囊适应0期— I期的复发转移的预防,以及用于II期— IV期和复发癌、转移癌的治疗。
分期治疗
0
原发肿瘤非常表浅甚至未侵犯粘膜固有层,无淋巴结扩散,无转移。肿瘤可以是外生性乳头状舯块又可以是扁平的原位癌。
由于没有淋巴结扩散和远处转移的潜能,Ta期肿瘤的划分上存在不同意见。许多泌尿专家认为Ta期I级肿瘤应该划为良性乳头状瘤,与Ta期II-III级肿瘤相比较。后者是真正的恶性肿瘤,有侵犯黏膜固有层甚至肌层的潜能。30%的有1个乳头状瘤的患者会产生另1个新的肿瘤,而70%的有2~3个以上乳头状瘤患者会产生另1个新的肿瘤。扁平的原位癌被认为是浸润性癌。
标准治疗   经尿道膀胱肿瘤切除(TURBT)是可选择的治疗方法,而且一般是治愈性的。良性乳头状瘤几乎不需要全膀胱切除术。
0期膀胱肿瘤可被多种方法治愈,但是超过50%的患者会复发或者发生新的肿瘤。大多数患者复发都发生在首次治疗的一年内。在一些随访至少20年(或直到死亡)的患者中,肿瘤复发率为80%。有效的抗肿瘤药物:噻替派,阿霉素,或BCG行膀胱灌注化疗。用细胞毒性剂预防肿瘤复发的总有效率是20%-45%,BCG是65%。更重要的是BCG与这些细胞毒性测闻没有交叉耐药性。
原位癌应该用BCG治疗,每6个月膀胱镜检查随访。弥漫性复发的原位癌或经膀胱灌注化疗1次或多次失败的原位癌,应该考虑膀胱全切。
5年生存率90%。
   I期或A
表浅肿瘤来侵犯黏膜固有层或不能证明侵犯黏膜固有层,无淋巴结扩散,无远处转移。
标准治疗   与0期同。
5年生存率75%以上。
II期或B
肿瘤浸透黏膜固有层到内侧半肌肉层,手术前双合诊可扪到肿瘤。
标准治疗   根治性膀胱切除术是标准的治疗方式。膀胱的其他部分正常时,膀胱部分切除术也可能是治愈性的治疗方法。然而。分期的错误事达50%,因此,假如T2期肿瘤是高分级(III级)的或侵犯了血管,那么它很可能被看成T3期或B2期肿瘤。在这种情形下,对大多数患者来说根治性膀胱切除术是宁可选择的治疗方法,事实就是如此。
5年生存率55%~70%。
研究动态
◆放疗加化疗保留膀胱的治疗基可行的,30%~50%的患者可获得无瘤生存。然而,这种疗法仍在试验。T4期或肾盂积水者不是这种疗法的理想对象。
Ⅲ期或C
肿瘤侵犯深肌层(超过1/2肌层)为T3a期或B2期,如果肿瘤侵犯膀胱周围脂肪组织为T3期或C期。
外科手术发现大约35%的临场III期病例,肿瘤已侵犯到膀胱以外,因此统计学上的生存率差异很大,那些肿瘤侵犯膀胱以外的病例大多数有远处转移,5年生存率较低,大约是20%。
分级低的III期肿瘤,5年生存率是30%~50%。T3a和T3b期的病例存在微小转癌的高度危险,以致许多专家认为膀胱切除术前或术后的化疗是有根据的。
标准治疗    膀胱切除术。
5年生存率20%~40%。
    IV期或D
肿瘤侵犯邻近器官如前列腺、子宫、阴道或侵犯骨盆和腹璧;扩散到盆腔淋巴结,扩散到其他器官。
几乎一半的Ⅳ期肿瘤在手术中会发现淋巴结转移。由于术前就出现远处转移,膀胱切除术效果不佳。50%以上的D2期病人在1年内死亡,80%以上在两年内死亡5年生存率低于5%。
标准治疗   淋巴结转移的病例首先要化疗,要是肿瘤完全反应。膀胱切除术反而是一种辅助性的治疗手段。  
    膀胱切除术联合或不联合放疗,对数量非常有限的的病例来说可能是有益的。如果发现淋巴结转移要进行辅助化疗。虽然辅助化疗的疗效仍未证实,由予Ⅳ期肿瘤的预后非常差,试行别的治疗方法,这在临床研究中是允许的。
5年生存率5%
复发癌和转移癌
◆诊断时即以发生转移的膀胱癌占5%——10%。大多数的复发转移发生在肌层受侵膀胱癌接受治疗以后。预后差。全身化疗药物GC(吉西他滨和顺铂)方案与传统的MVAC或MVC方案有相同的疗效而毒副反应更轻。转移性膀胱癌患者生存时间8——12个月。
◆化疗是有毒性的,不适合一般情况差的老年患者。。
◆放射治疗骨、脑转移癌(姑息性)。
◆还不宜对膀胱癌进行免疫试验。
你可能要提出的问题
◆我的膀胱癌是表浅癌还是浸润癌?
◆我的膀胱癌是哪一期?肿瘤分子靶向治疗适应我吗?
◆我需要手术治疗?手术的范围如何?
◆做哪种类型的代膀胱?
◆放化疗起什么样的作用?我的体质和年龄适应不适用放化疗?
◆什么时候进行膀胱灌注化疗而不是手术?
◆我的膀胱切除后如何控制排尿?
 
睾丸肿瘤
    睾丸癌又称为生殖细胞瘤,占男性全部癌症的1%。在美国。大约有7200例/年。因
为肿瘤对放疗(精原细胞瘤)和化疗(精原细胞瘤和非精原细胞瘤)非常敏感.每年死于睾丸癌的患者还不到350人。
    最近35年,5年生存率从63%升高到91%以上,生存率的改善不仅反映了治疗上的进步.而且反映了首诊时远处转移癌的患者不到15%。而且60%以上的患者仅仅是睾丸肿块。
    类型  睾丸肿瘤大体分成两种类型——精原细胞瘤和非精原细胞瘤。这个分类基于精原细胞瘤对放疗较高的敏感性和较低的侵袭行为。极少比例的生殖细胞肿瘤起源于睾丸以外,称之为生殖腺外生殖细胞瘤,一般来说,此类肿瘤恶性度高。预后不良,需要强化治疗。
    精原细胞瘤    纯精原细胞瘤占整个睾丸肿瘤的25%一35%。精原细胞瘤的一种亚型精母细胞瘤,这是少见的发生予年龄较大的人的睾丸肿瘤。它几乎不会转移。
    精原细胞瘤一般在40岁左右发病.偶尔与发生于睾丸的组织细胞淋巴瘤相混淆(睾丸是起源于淋巴结以外的淋巴瘤最常见的发病部位)。
    非精腺细胞瘤  非精原细胞瘤的发病年龄在30岁左右,比精原细胞瘤平均年轻1O岁。这类肿瘤是由不同的类型的细胞组成的(和显徽镜下看到的一样):胚胎癌、畸胎癌、内胚窦瘤和绒癌。超过90%的非精原细胞瘤是由一种以上的细胞组成的,单纯胚胎癌,畸胎癌和内胚窦痛每一种占2%~3%,而单纯绒癌占0.03%。
    胚胎癌  具有演变成上面列出的所有不同细胞类型肿瘤的能力,是有侵袭性的肿瘤。但是它的恶性度较各类绒癌低。绒癌满布血管,因此通过血循扩散迅速。单纯绒癌少见。但是脑转移的概率高。
    畸胎癌  是胚胎癌和畸胎瘤的混合体。所谓的成熟畸胎瘤暗示必定有胚胎癌存在,并且可以自发的或者由于治疗变成更成熟的、更正常的、低恶性的细胞形式,
    化疗后,畸胎癌更可能残留由良性成熟畸胎瘤构成的肿块。
    单纯内胚窦瘤十分罕见,除了15岁以下的儿童外.常常在纵隔胸部发现(占睾丸肿瘤的90%)。胚胎发育早期睾丸起源于卵黄囊,随之运动到所谓的尿生殖嵴。由于来源于尿生殖嵴的生殖细胞几乎经过发育中的整个机体到达目的地阴囊,在迁移过程中。胚胎残余组织可能留存后面。这就解释了为什么有些生殖细胞导肿瘤出现在胸,腹部(睾丸以外部分)。
    转移方式  睾丸癌的转移有不同的途径。
    右睾丸肿瘤沿精索血管和淋巴管扩散到大血管主动脉和下腔静脉周围淋巴结。左睾丸肿瘤沿精索淋巴管扩教到左肾血管淋巴引流区,而淋巴结正好在左肾下方。一般来说。它们不扩散到骼血管旁淋巴组织。除非经过阴囊切口的睾丸切除或隐睾手术已经损伤了阴囊,否则,睾丸肿瘤总是直接扩散到腹腔淋巴结,而不是腹股沟淋巴结。
    尽管晚期睾丸癌可转移到肝脏、骨骼系统,特别是少数绒癌和胚胎癌,但是最常见的转移器宫基肺。
    病因  尚不清楚。虽然有许多父子患睾丸肿瘤的记录,遗传因素的影响似无确切的证据。睾丸癌的病因与某些基因疾病如两性畸形、克莱恩费尔特综合征(先天性睾丸发育不良症)有关。
    隐睾(睾丸下降不全)恶变占睾丸肿瘤的10%。但是究竟是某些潜在的睾丸异常因素,还是某些潜在的解剖异常因素引起了隐睾恶变目前尚不知道。
危险因素
    显著的高危状态
    ◆在20~34岁的男性癌症患者中睾丸癌占22%,为该年龄段男性癌症发病率的首位,35~39岁男性癌症发病率的第二位。15—19岁男性癌症发病率的第三位。
    ◆美国白人男性睾丸癌的发病率是美国黑人的4倍。
    次高危状态
    ◆不常见。男性不育症者易患该病;大约5%的治愈了的睾丸癌患者,在25年内普查
    超声波是一种准确的检查睾丸肿瘤的方法,但是影像学检查太花线不宜用于普查。最行之有效的普查方法是简单的睾丸体查。尽管在斯堪的纳维亚国家已经推行了一项教育男性自我体查的计划(类似于女性乳腺癌的自我体查),在美国,这项计划仍未得到采纳。最起码,已患睾丸癌的病人和那些隐睾患者应该学习自我体检。
常见的症状和体征
    睾丸肿大不适或睾丸肿块出现在90%以上的病例,有时候这样的症状被忽视或被误诊成睾丸损伤,仅需要抗生素治疗的睾丸炎、附睾炎和精索炎,或误诊为精索静脉曲张。某些时候睾丸癌与附睾炎同时寸存在,因此,在附睾炎治愈后应该除外睾丸癌。
    在少数病例,乳房不适、增大(高水平的绒毛膜促性腺激素所致)和腹痛,呕吐(肿瘤转移所致)哪能是患者的主诉。
肿瘤标记物
    睾丸肿瘤产生的多种激素能在血液中检测出来。这些激素是十分可靠的肿瘤标记物。三种主要的标记物是人绒毛膜促性腺激素(HCG),乳酸脱瓴酶(LDH)和甲胎蛋白(AFP)。
    肿瘤标记物的使用  这些标记物主要用于种瘤治疗的疗效监测。如果治疗后肿瘤标记物下降或回到正常水平,说明疗效显著;标记物升高是癌病发展或治疗失散的征象。
    假如肿瘤标记物升高意味着肿瘤复发,需要化疗或者手术治疗(“标记物复发者”的治愈率达100%)、但是标记物在正常水平以内并不能保证肿瘤不存在。因为徽小肿瘤可能依然存在。这就是为什么需要胸部X线和CT扫描进行随访的理由。cT和X线发现超过3cm的包块,特别是腹部包块时,很可能是恶性的。伴随标记物水平升高的较小的包块提示需要进一步的治疗。如榘标记物正常,小包块可能只是瘢痕组织或良性畸胎瘤。标记物消失的速率可以用它的半衰期来描述。即标记物在血液中的总量减少一半所用去的时间。HCG的半衰期是24—48小时,AFP是5~7天。医生用这些方法可以了解肿瘤对治疗的完全反应还是部分反应的程度。
    标记物和部分类型的肿瘤的关系  精原细胞瘤HCG和LDH可能升高。假如AFP升高贝证明肿瘤是非精原细胞瘤。在大约80%的非精原细胞瘤中有一种或一种以上的标记物异常。
    HCG  大约10%的纯精原细胞瘤HCG升高,但不会高于绒癌和胚胎癌的水平。
    HCG由胚胎癌、绒癌、精原细胞瘤中的一种称之为合体滋养层的组织产生.这种组织也存在于妊娠期的胎盘。实际上,HCG用于妊娠试验,它在早期妊娠(3个月)时升高。
    HCG是非常特异的标记物,显著升高时。与男性乳房增生、乳头触痛有关。某些不常见的肺癌、肝癌、胰腺癌也能使血液中的HCG升高。
    LDH  这种激素在一半以上的精原细胞瘤中是升高的,但是它的睾丸肿瘤的特异性不如HCG和AFP。
  AFP和HCG 20%~70%的睾丸肿瘤产生.AFP和HCG。但原发性肝癌或肝炎、肝硬化的,AFP也是升高的。
诊断
    体格检查
    ◆睾丸肿块。特别是无痛性肿块或两周的抗感染治疗来完全消退的肿块需要进一步的检查。一些医生认为所有的睾丸肿块都应该作超声波检查。尽管许多睾丸癌表现为无痛性包块,一个痛性的包块并不表示无癌症存在。
    ◆腹部和颈部的肿大淋巴结。
    血液和其他检查
    ◆肿瘤标记物如LDH、AFP和HCG的血液学检查。
    ◆血细胞计数.生化检查、血清镁和尿肌酐清除率检查(评价肾脏功能)。
    ◆如果要用博莱霉索(Ble)化疗,在化疗前肺功能检测作为以后比较化疗耐作用的基础(博莱霉索引起肺纤维化)。
    ◆由于治疗会导致不育,精子分析、库存应该为大多数患者认可。也许化疗引起了毒性作用或者手术切除淋巴结时需要切除控制射精功能的神经,但是应当指出大约40%的睾丸癌患者是由于他们的肿瘤引起的不育。睾丸癌的治疗能够导致不育但不会阳瘘。
    影像学检查
    ◆超声波检查非常准确。在得到其他疾病的证据前。超声渡发现的任何睾丸实性包块应该诊断为癌症。
    ◆胸部x线检查证实肿瘤肺转移。许多肿瘤专家提议要有胸部X线、CT扫描的基本资料(甚至是正常X线胸片),目的在于随访。
    ◆CT腹部、盆腔扫描,以评估腹膜后和盆腔淋巴结,起到肿瘤分期的作用(现在一些医生用MRI而不用CT)。
    ◆淋巴结造影术对大约1O%的病例是有帮助的,但是不常规使用,因为CT扫描更准确。
    ◆放射性同位素骨扫描和脑部CT扫描,仅仅在有症状的情况下进行(有些医生要求纯绒癌患者进行这些检查)。
    活检
    ◆经腹股沟而不是阴囊的睾丸切除术或睾丸针吸活检对于诊断是必须的。即使出现了转移。睾丸的原发肿瘤仍然要切除,因为原发肿瘤对化疗通常不会完全反应。
    ◆最近发现,许多高危非精原细胞瘤存在染色体异常.第12号染色体短臂上出现多倍体。如果怀疑高危病例,可作肿瘤新鲜标本的染色体分析。这样的病例需要试验性的强化治疗。
分期
    多种分期系统适用于睾丸肿瘤包括AJCC分期和TNM分期。睾丸癌的分期根据原发肿瘤是否侵犯睾丸、附睾、精索、阴囊;单个(不论大小)淋巴结受累还是多个淋巴结;是否有其他器官的远处转移。最常见的是肺,或横膈以上的淋巴结。
治疗原则
    外科手术   对所有的病例部是必须的,因为为了诊断,要切除病变的睾丸,然后根据肿瘤分期进行下一步的手术、放疗和化疗。
    手术治疗对于局限肿瘤,第一步是经腹股沟切口切除睾丸、附睾、精索(根治性睾丸切除术)。不要经阴囊切口,因为常常会开放新的到腹股沟淋巴结的引流区域。
    对于睾丸切除术证实为非精原细胞瘤者,并且影像学检查无或有局限性淋巴结转移,而无远处转移者,要进行另一个清除腹膜后的淋巴结的手术。这种标准的手术称之为腹膜后淋巴结清扫术。
    新的外科技术已经解决了许多由手术引起的生活质量的问题。由于60%以上患者的生育能力的保留。使这项技术更多地得到运用。
    放疗   对于局限性精原细胞瘤,盆腔和腹膜后淋巴结的放疗为一种预防性的治疗方法。由手大多教I期精原细胞癌术后很可能不会复发,一种有待研究的问题是放疗(甚至化疗)是否一定需要。
    化疗   有许多常用的化疗方案。单剂使用时,每种药物都有抗癌作用,但是在长期的完全反应方面。与顺铂连用最好。
    使用的化疗方案和方案重复使用的次数是根据肿瘤的范围、侵袭性决定的。
    较早的方案顺铂+长春碱+博莱霉素和顺铂+长春碱+博莱霉索+放线菌素+环磷酰胺(PVB和VAB一6)目前已由顺铂+依托泊甙+博莱霉素和顺铂+依托泊甙(PEB和PE)代替。对于博莱霉素的需要存在一些争论。一个研究表明博莱霉素与阿霉素和顺铂联用复发率是很高的。
    含异环磷酰胺的方案用于挽救性治疗.因为异环磷酰胺有膀胱刺激性,可能产生血尿,需要用尿路保护剂。
    异环磷酰胺的另一作用(依托泊甙和卡铂也一样,特别是大剂量时)是与白体骨髓移植联台运用于挽救性治疗或高危原发肿瘤的治疗。
大剂量化疗对于复发性生殖细胞瘤或高度侵袭性生殖细胞瘤来说。大剂量化疗可获得20%一40%的治愈率。由于大剂量化疗常常损害骨髓,需要一种挽救性治疗,即病人自体骨髓细胞移植或者更常见的外周血干细胞移植。
化疗针对睾丸癌的效果是很好的。但是过多的化疗对待人体的伤害也很大,化疗药也是致癌物,也是造成复发转移的一个因素。应该在化疗治疗的同时,服用抗血管生成的药物,以防止复发转移和治疗已经转移的肿瘤。采取的方案是使用海唯口服液和海唯胶囊。
分期治疗
    I期
    肿瘤局限于睾丸(Tis,T1)或腹睾(T2)。没有淋巴结受累和远处转移。在AJCC分期
系统中,把精索受累(T3)和阴囊受累(T4)一起归入Ⅱ期。
    标准治疗   根治性睾丸切除术。睾丸、附睾.精索一并切除。
    纯精原细胞瘤:肿瘤同侧盆腔和腹腔淋巴结预防性照射,总量2500~3000cGy。
    非精原细胞瘸:为了证明肿瘤分期的真实性,要进行腹膜后淋巴结切除术。当手术证实了肿瘤的分期为I期时,淋巴结切除术既是诊断性的又是预防性的。
    目前已经开展了不切除淋巴结对非精原细胞瘤进行监视的新观念的研究,因为60%~80%的I期肿瘤不会复发。有效的以顺铂为主的化疗能治愈几乎所有的早期复发肿瘤。
    近期的研究发现I期癌的复发率为20%一40%不等,然而。对予那些低危或真正T1,NO,MO的肿瘤复发率低至15%~25%。
    与此相对应,高危I期肿瘤(侵犯附睾、精索、淋巴管和/或血管)特别是各种胚胎癌复发率增加到50%以上。这样的高危病侧,不宜进行肿瘤监视观察。
    如果监视是低危病例可选择的治疗方法,那么。应该认识到需要至少1~2年的每4—6周1次的认真随访。所有的复发出现在最初的10一12个月内。仔细的随访,在诊断肿瘤复发后,立即开始化疗。不到1%一2%患者会死亡。对不愿接受这类随访计划者。证确的选择是手术。
    5年生存率95%~100%。
    研究动态  即使放疗效果好,副作用小,精原细胞瘤仍可选择观察(监视)或卡铂单剂的化疗。
    Ⅱ期
    肿瘤转移到腹膜后淋巴结。单个淋巴结小于或等于2cm;或单个淋巴结2—5cm;或多个淋巴结都小于5cm;或任何1个淋巴结大于5cm。
    Ⅱ期还分为巨块型和非巨块型。巨块型是指腹膜后受累淋巴结超过5个并且大于2cm。或其中有一个大于5cm;或肿瘤扩散到淋巴结周围脂肪组织。
    在AJCC分期系统中.Ⅱ期仅仅指N1,M0期;而Ⅳ期是指N2,M0;或N3.M0或(和)
任何T.任何N,M1(器官受累)。
    标准治疗
    精原细肿瘤  经腹股沟根治性睾丸切除术加术后放疗(至少4000cGy)可治愈90%以上的非巨块型肿瘤。由于需要化疗来治疗复发肿瘤,而且预防性胸、颈部效疗的益处有诸多疑点,所以不主张进一步的放疗。
    巨块型Ⅱ期精原细胞瘤应予以化疗,过去的研究表明,放疗的治愈率仅为70%(新的放疗技术和设备可能产生较, 好的效果)。
    非精原细胞瘤   Ⅱ期非精原细胞瘤过去常常进行腹膜后淋巴结清扫术,而今天有非侵袭性的最佳治疗方法。对于巨块型,化疗可能是较好的治疗手段,而外科手术的作用是对任何残余肿块的挽救性治疗。
    手术治疗适用于腹部和盆腔CT扫描淋巴缩小于3cm的非精原细胞瘤。淋巴结的手术标本中发现癌,预防性化疗的价值必须同病人商谈。没有迸一步治疗者有半数肿瘤复发,与之相比,给予两个疗程预防性化疗者肿瘸复发还不到5%.而且规范化疗后,几乎所有的复发病例相继出现了疗效。
    由于两组治疗的总生存率无差异,这说明延迟化疗到复发出现不会影响肿瘤的治愈率。然而.许多病人宁愿接受预防化疗,因为治疗的总疗程缩短了,并且得到了及时的治疗。
    Ⅱ期非精原细胞瘤转移淋巴结大小在3—5cm之间者,泌尿外科医生选择手术治疗而肿瘤内科医生选择化疗,说明存在两种可能的和可接受的治疗方法。但还不能确定哪一种是最好的,两种方法都是正确的选择。在某些情况下,手术治疗是必须的,即在最初的化疗后病人一直存在残余肿块。而内胚窦瘤化疗后加放疗治疗残余肿块是较好的选择。
    5年生存率90%~95%。
    Ⅲ期
    肿瘤侵犯其他器官,最常见的是肺,或横膈以上淋巴结。
    标准治疗   根治性睾丸切除术后化疗既适用于精原细胞瘤又适用于非精原细胞瘤。
    低危肿瘤最常用的化疗药物是顺铂+依托泊甙(PE),每天1次,连用5天。每3周重复1次,4周期为1疗程;或PEB,同样的药物和5天计划,很增加博莱霉素每周1次,3周期为l疗程。不恰当的治疗包括3周期PE治疗.或在PE方案中用卡铂代替顺铂。高危肿瘤4周期的PEB或4周期的VlP(顺铂+依托泊嗪+异环磷酰胺)疗效相同。
    为了防止顺铂引起的肾毒性,经静脉补充大量液体,经静脉给予止痛和减轻恶心症状的药物。应该在不超3—4周的间隔期完成总的3个周期或4个周期的化疗。因为间隔的时间过长水予以治疗是有害的。唯有肿瘤完全反应才会令人满意。胸腹、盆腔CT发现的任何残余肿块表明肿瘤部分反应,需要手术治疗。
    对于精原细胞瘤,如果残余包块小于3cm.很可能在病理切片中仅仅找到瘢痕组织,而不需要进一步治疗。但是,有残余包块的非精愿细胞瘤中20%的患者有残余肿瘤,因此手术治疗是必要的。有残留活肿瘤的患者复发率上升到20%~30%(在大块坏死组织中发现小块存活肿瘤并非少见)。对于这些病例。必须给于抢救性强化化疗。而且仔细随访总是必要的。
    研究动态
    ◆未获得完全反应或AFP和HCG未降至正常半衰期的患者。有专家认为应该进行自体骨髓移植治疗。至少30%以前治疗过的病人能够治愈。
随访
    随访是睾丸癌治疗的一个组成部分,特别是因为大多数肿瘤的复发发生在治疗后的第1年内。
    ◆肿瘤标记物测定和胸部X线检查在第1年内每1~2个月1次,CT扫描每3~4个月1次。
    ◆胸、腹手术术后6周的CT扫描可作为新的解剖学原始资料。术后2年内。相似的检查每3—4个层1次。第3年里每4—6个月进行同样的检查。一些医生3年后每年复查1次,但这样的检查的价值还不肯定。
    ◆应该教所有的患者检查对侧的睾丸,发现任何变化后立即超声波检查。
    ◆治疗期间恶心、呕吐普遍都能预防和减少。脱发者在化疗停止后2-6个月内再生,有时会更浓,颜色更深而且少有弯曲。
    ◆可能有低血钙、低血镁,但通常易于纠正。
    ◆用博莱霉素后,可能会出现肺纤维化,因此,可用肺功能检查来进行监测。建议治疗时每3~6周检查1次。如果肺功能减退,必须停药。使用常规剂量的博莱霉素极少会出现致命的肺功能损害。
    ◆少有心脏毒性的报告。
    ◆在某些联合化疗后.有发生慢性血管性疾病(雷诺现象)的报道。
    ◆化疗不会改变性欲,也无勃起功能障碍。化疗可以暂时和长期减少精子数目。双侧睾丸切除者需要男性素代替治疗。
◆绝对没有证据证明作过化疗的人生的小孩有高的发育异常的风险。
◆化疗后5~10年,产生其他肿瘤如淋巴瘤的机会增加。
复发癌和新肿瘤
由于一些病人可以患另一种睾丸癌,所以要经常作自我体查核或基本的睾丸超声扫查。
出现一个新的睾丸癌要根据前面所排列出来的肿瘤分期进行治疗。
◆CT扫描发现的肿瘤,特别是治疗后复发的肿瘤,为了鉴别复发瘤的类型。可以手术减瘤,然后行挽救性化疗。
◆标记物阳性,而肿瘤不能通过任何检查发现时,应该进行挽救性化疗。因为这样的病例治疗通常非常有成效。
◆对于脊髓和骨转移者,放疗是控制局部症状可选择的治疗方法。脑转移癌可以手术切除,如有可能术后应该进行足量的放疗和化疗。
您能问的最重要的问题
◆我的睾丸癌属于什么类型?哪个分期?
◆我是属于低危癌还是高危癌?
◆神经保留手术是可能的吗?
◆什么时间患者应该库存精子?
◆什么是化疗的毒性反应和风险?
◆什么是肿瘤标记物?
◆随访需要其他的什么检查?
◆我的治愈机会如何?是不是要采取抗血管生成的联合治疗?
 
 
 
 
 
 
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