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结肠癌大肠癌
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结肠癌大肠癌
大肠(包括结肠和直肠——末端2m的肠管上的肠管)癌症可治性高,当其局限和被早期诊断后常常可治愈。但当它通过大肠壁扩散至淋巴结或邻近器官时,治愈的机会就会减少。
    在美国。大肠癌占所有恶性肿瘤的10%。据估计,1997年将有131200例结直肠癌患者被发现,其中结肠94100倒、直肠37100例。在美国的恶性 瘤的死亡率(54900位)中,大肠癌仅次于肺癌,居第二位。
    大肠肿瘸是种常见疾病,人群中40%以上的人都有突出结肠和直肠内层表面(粘膜面)的隆起状组织,这种蕈状生长物称之为息肉。大多数的息肉都是良性病变,只有腺瘤性息肉有可能化为癌肿。大约90%的结直肠癌都是由良性腺瘤产生,有结直肠腺瘤的人患结直肠癌的机率较正常人高3倍。总的来看,人的一生中有6%的人会患结直肠癌(每17位美国人中就有l位)。
    结肠与直肠是两段外观相似又互为联接的肠管。直肠是位于肛管上方的l2cm末端结肠,由于在解剖上直肠与肛管的密切关系。决定了在治疗上结肠肿瘤与直肠肿瘤的不同方法。
    几乎半数的结直肠癌患者可以通过手术切除而治愈,手术是结直肠癌的首选治疗方法。辅助化疗可提高结直肠癌患者的生存率,辅助放疗和辅助化疗可提高直肠癌患者的生存率。
    大肠癌患者能否治愈,与肿瘤向肠壁外浸润的深度、有无邻近淋巴结转移和有无肝转移等因素密切相关。有淋巴结转移的患者术后易复发。1/3的患者最后死于复发。   
类型   大多数的结直肠癌是从位于肠壁内层的腺体或粘膜发生,称之为腺癌。其他较少的类型(小于5%)有:淋巴瘤、黑色素瘤、鳞状细胞瘤、抻经瘤、肉瘤和类癌等。
    扩散方式   结直肠癌可以从粘膜或肠壁内层直接穿透肠壁肌层浸至周围组织。肿瘤也可以经淋巴系统转移到邻近淋巴结,经门静脉转移至肝,经血流转移至骨和肺,后者发生率较少。
    病因  环境的因素如饮食(高脂肪、低纤维素和低钙)和缺乏锻炼等可能与结直肠癌发生有关。
    在发达国家,由于生活水平高,结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。在日本,随着脂肪摄人量增加。它的发病率逐渐增高。
    1%的结直肠癌是与家族性息肉病的遗传因素有关,后者是在童年和青少年时期就出现的多发性良性息肉,许多年以后,多数受影响的个体将发生癌。
    几种与结直肠癌有关的遗传基因已经被发现。在结直肠腺瘤和癌症中,一半的患者有Ras基因突变,大量的K—ras基因由环境因素产生而并不是由基因传递。位于第17号染色体上的P53肿瘤抑制基因在大多数患者中未被澈活。第二个肿瘤抑制基因(结肠癌删除基因DCC)已在第18号染色体上被发现,其他的异常基因位予第5号染色体上。它们对肿瘤的抑制可能是重要的。第2号染色体上复制有缺陷的MNH2基因。由此推定2/3以上的结直肠癌遗传形式与基因异常有关。为发现早期结肠癌,基因异常的检测可用于对患者家族成员的筛查。当息内有上述染色体改变之一时,在其他诱因作用下,就可导致肿瘤发生。
危险因素
    显著高危因素
    ◆年龄增大通常高于40岁。
    ◆有结直肠癌的家族史,特别是近亲中患有该病(遗传性非息肉性结直肠癌,简称HNPCC)的人群较普通人群危险高2--3倍。
    ◆癌症家族综合征(Lynch综合征,HNPCC)具有患结肠癌和其他腺癌。如卵巢、子宫内膜、乳腺和胰腺癌的高危险。  
    ◆与良性息肉有关。   
    ◆年龄在lO岁以上,本人或家族有多发性腺瘤性息肉史(家族性息肉病)者。
    ◆有结肠和直肠息肉病史。
    ◆大肠和炎性疾病,如溃疡性结肠炎和克瘫氏病等。有溃疡性结肠炎的人群患结直肠癌的危险性较普通人群高20倍,癌灶可从平坦的肠粘膜表面而不是从息肉直接发生。如果溃疡性结肠炎病人同时又患有妇科恶性肿瘤、前列腺癌、盆腔肿瘤或因盆臆肿瘤接受过放射治疗者,其危险程度又会增加。
    ◆高脂、低纤维素和低钙饮食,动物类油脂比菜油责任更大。有研究显示:每月吃2.5次红肉(如牛肉、羊肉和猪肉)的妇女,较每月吃1次红肉的妇女患结直肠癌的危险性高。吃鱼和不带皮的鸡危险性较小。
    ◆长期摄入油炸食品。
    ◆活动少,便秘。
    ◆石棉污染。
    ◆欧洲的犹太人。
    低于平均危险牲因素
    ◆不饮洒,不吸烟的素食主义者;以及禁酒、禁烟、禁咖啡和禁荤。
普查
    因为癌症在早期阶段治愈率高,我们介绍几种早期发现的方法,它们不仅可用于普查,更适用于结直肠癌高危人群的筛查。
    对40岁以上有腺瘤患者应进行筛查,因腺瘤经lO—15年生长可能会恶变为腺癌;对普通人群从50岁应开始癌症普查。对40岁以者,应每年常规做直肠指检和大便隐血试验。大约3%的受检者可发现大便隐血试验阳性,其中20%~50%可查出有息肉或癌肿(10%是癌肿,20%~30%是腺瘤)。但上述检查有2%的假阳性率和30%的假阴性率。假阴性事高的原因在于结直肠肿瘤是间断性出血,而检测可能正处于出血的问歇期问。摄入红肉、维生素C和含铁类食物可导致假期性的出现。为减少但阳性率的发生,检查前24小时应避免吃甜瓜、甘蓝、防风、花椰菜、蘑菇、土豆、胡瓜、红萝卜和辣椒等。
    对50岁以上者,每3—5年应用纤维镜或硬管镜(乙状结肠镜)进行乙状结肠和直肠检查;若连续两次检查均阴性,可隔1年检查1次,结肠镜可检查整段结肠。每5年左右对有腺瘤息肉者应进行结肠镜检查,观察其体积变化,了解有无恶变发生。
    血液中癌胚抗原(CEA)的检测可能发现部分早期病例,但它对普查不是一种好的力法。
    相信在将来,基因学的研究会对进展期直肠癌高危因素的筛查提供更好的方法。最近的研究表明:基因与结肠癌的遗传形式有关。希望不久可采用基因方法,通过血液检测出癌变的危险信号。
    虽然普查会耗费一定费用,但它却是发现早期癌的有效方法。在癌肿浸及周围组绞和淋巴结转移之前,及时现结直肠癌,可以提高治愈率。在美国,从1973年到1985年结直肠癌的死亡宰下降了5.5%,但它每年仍然离达5.49万人。
早期发现
    每个人都应意识到癌症早期发现方针与自己密切相关。为了人们能够理解癌症普查的重要性,美国协会(ACS)采用下例定义;筛查是为了在无症状人群中发现疾病,一旦筛查试验阳性或或验明有体征或症状,就必须进一步检查得出结论。检测,是对有症状或无症状的人群发现异常。诊断性评估,是对有症状或体征的患者,确定是否有疾病存在,以及疾病的性质。
    为了在无症状的人群中发现早期结直肠癌,美国癌协会推荐了三种检查方法。50岁以上人群应该每年去医院进行一次直肠指检,每年做一次大便隐血试验检查,每5年做一次乙状结肠镜或纤维镜检查。
    1997年美国癌协会结直肠癌筛查指南
    1.对无症状的普通人群,建议每年做一次大便隐血试验,每5年(不是每3~5年)做一次纤维乙状结肠镜。对50岁以上者,建议每年一次直肠指检。
    2.对有高危险因素的人群;在切除大于1.0cm直肠息肉或切除复发息肉后,建议每3~5年行结肠镱检查(首选)。或行气钡双重结肠造影+肛管乙状结肠检查。相同方法对结直肠根治术后患者,1年后进行检查,以后每3~5年检查一次。
    3。年龄40~55岁之间有1个结直肠相关症状者、或任何年龄段有2个以上相关症状者建议每5年行结肠镜检查;年龄在55岁以上,有1个结直肠癌相关症状者,建议每5~10年行结肠镜检查。
常见症状和体征
    结肠癌的症状与肿瘤所在位置有关,右半结肠癌与左半结肠癌各不相同。
    位于右半结肠上较大的癌肿常表现为便血和贫血;由于右半结肠内的粪便是液状,一般不易造成肠梗阻症状。
    位于左半结肠的癌肿可形成大肠阻塞,造成大便习惯和形状的改变,出现解暗红色血便、大便带血或解细长形状的大便。
    位于直肠的癌肿亦可以造成肠道阻塞。导致大便习惯改变(如便秘)、大便外形变化(如解细长大便)和解血使。其他症状还有:腹部或骶尾部疼痛、肛门排气增多、呕吐、顽固性便秘或腹泻、体重减轻和虚弱等。直肠癌患者的疼痛常是一种不详的预兆,它标志着肿瘤侵犯了神经。
诊断
    体格检查
    ◆直肠指检了解有无直肠肿块。
    ◆腹部检查了解有无腹部包块或肝脏肿大。
    ◆有无左锁骨上窝或双腹股沟淋巴结肿大。
    血液和其他检查
    ◆大便隐血试验(有半效的结直肠癌患者谈检查表现为阴性结果)。
    ◆血常规检查。
    ◆尿常规检查。
    ◆血生化检查,包括肝功、胆固醇和电解质等。
    ◆癌胚抗原(CEA)检查,它是血清中的肿瘤标记物,可对结直肠癌原发病灶或复发进行判断。若CEA值很高,显示是进展期病例。术后应3~6月复查CEA,通过与术前CEA值比较,诊断术后复发。
    ◆β一徽球蛋白或CA19—9可能对肿瘤体积是项敏感的指标,当CEA正常时,它可以判断部分转移病例。
    影像学检查
    ◆钡剂灌肠摄片。
    ◆腹部超声波检查,如有必要可进行直肠内超声波检查。直肠内超声波检查可准确显示肿瘤浸润深度和直肠旁肿大淋巴结的情况,但它不能判定肿大淋巴结内是否有胂瘤组织。
◆     腹部CT断层和核磁共振(MRl)断层能判
◆     断术前远处转移的存在。
◆术前用同位素标记铟的单克隆抗体作放射成像全身扫描,12%病例可检查出亚临床转移病灶。本方法联合CT扫描,可提高除肝脏外诊断隐匿于骨盆或其他转移部位的敏感性。有关其他单克隆抗体在影像学中的应用问题仍在研究之中。目前单克隆扫描术不能用于肝转移的诊断。
研究表明;用抗CEA单克隆抗体检查小于lcm的肿瘤有较高的准确事,这对外科医生有帮助,但目前放射性同位紊扫描的实用性尚不肯定。
内窥镜和超声内镜活组织检查
◆用结肠镜可行全结肠检查或用肛门乙状结肠镜可行低位结肠和直肠检查;同时亦可对任何可见的肿块行活组织检查。
◆如果直肠肿瘤侵及膀胱,需要进一步行膀胱镜检查和静脉肾盂造影(IVP)检查。
分期
结直肠癌的分期描述了肿瘤组织是只存在于大肠上,还是扩散到了其他部位。如同其他恶性肿瘤一样,只有明确了结直肠癌的分期后才能选择出最佳的治疗方案。
结直肠癌有几种分期,1985年以后,另一种分期方法开始采用。与Dukes分期方法相同,该方法的判断取决于肿瘤病灶、淋巴结和远处转移(TNM)等因素。后者主要的改进是引人了转移淋巴结数目的概念,从而能更加准确地对预后做出判断。1990年全国癌症研究小组推荐用TNM分期法去描述患者的肿瘤危险程度,因为该方法较好地描述肿瘸的体积、浸润程度和淋巴结转移数目等。在病理切片中,还要详细描述肿瘤分期。
治疗原则
手术是主要的治疗方法,大约50%的患者最终可治愈。结直肠癌的辅助化疗和直肠癌的放疗可能提高生存率。现在大多数的学者都认为辅助放疗可降低局部直肠复发,但不能提离生存率。
与单纯放疗相比较,联合放疗和化疔提高了直肠癌的无病生存期。有可能延长生存。有人认为:应推荐其有高危险因素又未选人临床试验的病例进行联合治疗。
预后主要决定于肿瘤浸润肠壁的深度、是否浸及周围结构以及是否有区域淋巴结转移。在淋巴结阴性的病例中,I期患者的局部复发率是5%~10%,Ⅱ期患者是25%~30%。
最近的研究显示局部淋巴结转移的数目很重要,当4个淋巴结中有1个转移时,其生存期明显长于4个淋巴结全都转移病例。
结肠癌和直肠癌预后不佳的因素有:
◆肿瘤浸透肠壁。
◆肿瘤穿孔。
几种预后较差的直肠癌特征:
◆肿瘤固定、浸润或粘连于盆腔内其他器官和直肠旁组织。
◆肿瘤穿孔。
◆肿瘤呈深溃疡型。
◆肿瘤浸透肠壁全层或占据肠管一周。
◆肿瘤体积大于6cm直径。
几种预后较差的结肠癌的特征:
◆有盆腔淋巴结转移的直肠癌和有腹部淋巴结转移的结肠癌。
◆有大肠或直肠的梗阻。
◆大肠的静脉或淋巴管受浸润。
◆在显徽镜下,肿瘤细胞分化差。
◆染色体异常。
◆血液中癌胚抗原水平术前增高。
◆肿瘤细胞DNA异常。
值得洼意的是:由于直肠表面缺乏大肠表面的浆膜层,在治疗上结直肠癌有所不同。
结肠
外科治疗   随着肿瘤的进展,结肠癌常可造成肠梗阻和出血等并发症,因此,无论结肠癌有无远处转移都应手术切除。
标准的手术切除范围应包括切除肿瘤、肿瘤所在部位肠段以及全部肿瘤引流区域淋巴结。由于需要切除该肠段主要的供血血管,即使在肿瘤体积较小的情况下,常常也要切除1/3~1/2的结肠肠管。整个切除过程都是比较容易和比较安全,规定出了清楚的手术切除边界,可彻底地切除肿瘤组织。最后将大肠的两断端缝合,重建肠管通路,这在医学上称为吻合。
由于左半结肠内有较多的粪便和细菌,该肠段的不全梗阻或完全梗阻患者手术时,就不能做肠管吻合。对上述患者可先行暂时性结肠造瘘手术,待6~lO周后再切除肿瘤。
对较小的肿瘤或息肉可行局部切除术。对稍大的肿瘤可行楔形切除术。
放射治疗   对侵及盲肠(位于小肠与结肠之间)的肿瘤可选择放射治疗,以减少局部复发。对局限性转移肿瘤和肝转移导致疼痛的患者,可采用姑息性放射治疗。
化学治疗   对结肠癌有远处转移的患者,可使用辅助化学治疗。对大干25岁的患者,辅助化学治疗意在增加结肠癌手术的治愈率。常常使用联合化学治疗。最近有资料报道它可提高生存率翻减少复发率。
对Ⅱ期(B2和B3)患者,辅助化学治疗可降低结肠癌的复发和有助于减少死亡危险。
对Ⅲ期(c)有淋巴结转移、身体状况不能够承受其他辅助治疗的结肠癌患者。采用辅助化学治疗,可能减少复发率和死亡率。
消融治疗  可做为一种姑息性治疗方法。质子刀,伽傌刀,射波消融,射频消融,微波消融,光动力消融,冷冻消融等等,可用于肺部转移和肝转移的治疗。
分子靶向治疗
表皮生长因子靶向治疗:爱必妥联合化疗。但是必须进行基因检测: K-ras基因 ; B-raf基因;有突变爱必妥效果差。
抗血管生成靶向治疗:贝发单抗联合化疗进行治疗。
抗血管生成靶向治疗:海唯口服液和海唯胶囊。
结肠癌的分期治疗
O
粘膜内癌
该期是非常早期的结肠癌,肿瘤局限于结肠璧的第1层组织(粘膜层)中,无扩散。
标准治疗   可以局部切除肿瘤或息肉,或者可以连同部分结肠壁一起楔形切除。但是标准的手术切除范围应包括:距肿瘤两端5cm的正常结肠以及其周围淋巴结和静脉血管。从结肠血液供应的方向看。它需要切除右半结肠或左半结肠。这种缩小的手。术降低了局部复发机会,同时增加了手术的安全性。
5年生存率95%。早期发现结肠癌的治愈率可达100%。
I  
肿瘤侵及结肠壁粘膜下层和基层.但没有超出肌层。
    标准治疗   该期的肿癌大多能治愈。根治术是首选治疗。治疗率高。据1990年结肠癌大会报道,由于I期的复发率低,该期或者可不行辅助化学治疗。
5年生存率85%~95%,生存率的区别取决予肿瘤是否侵及肌层。
Ⅱ期
肿瘤侵透肠壁肌层,或者穿出肠璧侵及邻近器官,但没有淋巴结转移。侵透肠壁全层,或者侵及邻近器官。
标准治疗  手术切除原发肿瘤,联合或不联合辅助化学治疗。除了临床试验外,对中等危险的肿瘤一般不推荐使用有效的辅助治疗,但因为Ⅱ期患者中仍有相当比例的复发率,该期患者应该纳入辅助治疗的临床试验。高度危险的肿瘤包括:肿瘤穿破大肠壁、侵及邻近结构和染色体异常(如非倍数染色体肿瘤)。
5年生存率30%~70%,其区别取决于肿瘤有无侵及邻近组织。
研究动态
◆各种联合辅助化疗的临床试验。
◆术后局部放射治疗有助于控制扩散到结肠旁组织的肿瘤,或控制盆腔内病灶,对缓解疼痛亦有效。
Ⅲ期 
肿瘤扩散到肠管外,导致1个或多个肠旁淋巴结转移。是肿瘤未侵透肠壁,或是肿瘤侵透肠壁,或是肿瘤侵及周围结构。
标准治疗  Ⅲ期治愈率较高,用标准治疗方案常可治愈。但是,患者应该接受化学治疗。
标准治疗是切除较长的结肠、重建肠道(吻合)。超过半数以上的结肠癌患者其肿瘤侵透浆膜层(B2)或有淋巴结转移(C)。据估计在接受手术后,大约20%~25%的Dukes’B2期患者和40%~90%的Dukes’C期患者将出现复发。因此。上述患者应进行辅助化学治疗。
现在,Dukes’C期患者通常使用联合辅助化学治疗可减少4l%的复发率和33%的死亡率。
5年生存率  有区域淋巴结转移患者为30%~50%。肿瘤未侵透肠壁(C1)为40%~60%,肿瘤侵透肠壁患者(C2)为20%-40%,肿瘤侵及肠旁邻近结构患者(c3)为10%~30%。
研讨会采用转移淋巴结来作为判定预防性治疗的效果。若有1~4个淋巴结转移。55%~60%患者可治愈。若有5个或5个以上淋巴结转移,仅有33%的患者可治愈。辅助治疗可全面提高以前有关预后的数据。
研究动态
◆现在研究对Ⅱ期和Ⅲ期患者,开展腹腔镜下结肠切除术。以减少患者住院时间。
◆采取针对性的消融治疗。
◆关于免疫治疗的研究正在进行。
Ⅳ期
肿瘤扩散到结肠外,有远部位或器官的转移,包括肝和肺。
标准治疗  Ⅳ期的肿瘤常不能治愈,主要针对症状进行相应的解决局部症状的治疗。
但为了避免肠梗阻、出血和并发症发生,切除结肠肠段和重建肠管仍然是标准治疗方式。部分结肠梗阻的患者可。接受短路手术。
值得注意的是80%的结肠癌患者死于肝转移。若转移仅局限于肝的一叶,切除肿瘤部位肝组织后治愈率仍可达20%一30%。病灶数少,预后将会好些(1个病灶较3个病灶好),但如果转移病灶没有全部切除,转移灶的数目与生存率就无明显关系。非治愈性手术与不手术患者的预后完全相同。选择合适病例,争取在手术中同时切除结肠肿瘤和肝转移病灶(在3个以下的情况下)。
在手术时经肝动脉插入化疗泵,术后经泵灌注化疗药可减少肝转移。
采用灌注泵或肝动脉插管行介入治疗。经肝动脉注入化疗药是治疗肝转移的新技术,它可将化疗反应率提高至50%,但没有资料证明它可提高生存率。有关研究仍在进行之中。但不少的研究显示了肝动脉灌注的副作用,如增加了肝脏毒性、胆管瘢痕(硬化症)、肝功障碍、胃炎、腹泻和疼痛等,大约40%~50%的患者都要求减少药物剂量。
手术插入肝动脉泵后.患者可出院门诊治疗。虽然灌注的反应率高,但尚无延长生存率的数据。
灌注化疗药的肝动脉导管外端置于前臂或腹股沟区。该方法有效,但不能延长生存期。该法阻断了肿瘤的供血,将药物直接灌注病灶区。它的局部毒副作用包括肝功能障碍和胆总管瘢痕(硬化症)。
姑息放射治疗  可用于控制肿瘤体积和疼痛。放射治疗可用于进展期癌的姑息性治疗。
5年生存率  一般是5%,如果肝转移病灶被切除并配合肝动脉化疗,其5年生存率可达到20%—30% 。  
研究动态
◆栓塞化疗是治疗肝转移的一种方法。具体做法为:将混合有化疗药物的明胶海绵注射入肿瘤的主要营养动脉,使之栓塞。
◆用抗体治疗肿瘤的生物疗法又被人们开始重新评价。
◆基因治疗尚处于开始阶段(许多结肠癌都有P53基因异常或缺乏)。
◆采取针对性的消融治疗。
随访      
治疗以后.为了及早发现复发病灶,必须定期随访。其内容包括;
◆每隔2—3个月,病史和体格检查。
◆连续3—5年时间,每隔6一12个月做1次胸片检查。
◆若有CEA、肝功能异常,或有肝脏增大,应每年做2次腹部及盆腔CT扫描,连续l~2年,其后每年做1次检查。
◆每隔3个月检查血常规和血液生化。
◆每隔12周测定血中CEA。有时,CEA值升高,可较体检和影像学检蠢更早地揭示肿瘤复发。若CEA超过正常值,大约l/3的患者有肿瘤复发,并且可能再次手术切除。
◆定期做结肠镜或直肠乙状结肠镜检查,第1年两次,以后至少每年1次;复查频度取决于肿瘤分期。若有息肉,每年应做3次结肠镜梭查。因为息肉较常人有3~4倍的危险发展成肿瘤。在根治手术后,Dukes’A、B和C期推荐的复查内容包括:  
◆为了发现复发肿瘤,每3个月询问病史和检查体格。
◆每3—6个月检查血常规、血生化和CEA。   
◆每年检查结肠镜,以发现有无复发、新的息肉或新的肿瘤。
◆因为家族成员有相同的基因和膳食,对30岁以上的结肠癌患者的第l血缘关系成员应进行大便隐血试验和结肠镜检查。
结肠癌复发   
肿瘤可复发在结肠以及包括肝、肺脏器内的身体任何部位。不幸复发的患者常常会被肿瘤夺去生命,虽然治疗方法的选择取决于复发的部位,从本质上看复发癌的治疗与Ⅳ期相同。
◆当复发肿瘤局限(如肝、肺)并可手术时,应该切除病灶,增加治愈机会,延长生存期。
◆有时肿瘤复发在肠管吻合处,这种局部的吻合处复发通常可被治愈切除。
◆使用靶向药物进行治疗。
患者最关心的问题
◆结肠癌的鉴别指标是什么?
◆结肠瘟患者术后能否恢复正常生活?
◆应该接受放射治疗吗?
◆良好的膳食计划是什么?
◆手术会造成结肠癌向肝和肺转移吗?
◆患者什么时间才可知道已经治愈了?治疗后的复查内容包括些什么?
◆辅助化疗的作用和肝转移化疗的作用有多大?
◆采取针对性的消融治疗的作用如何?
◆采取针对性的靶向治疗,选用药物的价格,副作用,使用时间,作用的详细内容包括些什么?
 
 
外科治疗   对局限性直肠癌治疗的技术陈述应包括切除至少2cm的正常肠管和周围淋巴结。外科医生和病理科医生应对切除标本进行检查,了解有无肿瘤的残存。如果肿瘤很小,可行局部楔形切除。
对部分直肠下段的肿瘤患者,术前可接受高剂量的放射治疗,使其体积减小,切除肿瘤后使远端有足够的肠管残留。以利肠管的缝合。85%以上的直肠癌患者可以保存直肠和肛门括约肌免受结肠造口带来的痛苦。
这种手术的死亡率小于7%,但术后有25%—40%的患者会出现阳痿和排尿困难。盆腔局部复发率是10%—15%左右,尤其在低位直肠癌接受保存肛门括约肌手术的患者中复发率较高。
治疗的原则应该是:切除所有的肿瘤组织和必要的两端肠管,尽可能达到根治,其次才考虑保存肛门括约肌。
对部分位于直肠表层(粘膜层和粘膜下层)的无浸润肿瘤,可使用冷冻探针(冷冻疗法)、电烧灼法和简单手术切除(不切除肠壁)等方法,通过肛管切除肿瘤。术前或术后的放射治疗可以降低盆腔的局部复发率。   
当肿瘤位于直肠的很低位置(距肛管3cm以下)时,切除肿瘤后就没有残留的直肠行肠管吻合。对这部分患者需要行腹会阴联合切除术,这种手术是浸润型直肠癌的标准术式。手术要切除直肠、肛管和肛管周围所有肌肉。患者将行永久的结肠造口术。
现在对部分患者正在进行缩小切除范围的研究,结果显示。可有选择性的对部分患者行局部切除术(完全切除肿瘤)。然后配合放疗和化疗。
有时.对肿瘤位置较低的直肠癌可行低位前切除术,然后使用一种新型的吻合装置缝合两肠管断端,从而避免了结肠造口术。
局部切除后切缘无肿瘤残留和盆腔无种植转移的病例,辅助盆腔放射治疗可替代腹会阴联合切除手术。放疗可减少术后局部复发,这些复发带有明显症状。要进行随访。当手术前采用放疗和化疗新辅助治疗使肿瘤缩小,有更好的反应率。
放射治疗   在术前和术后常用放疗方法治疗直肠癌。放疗的选择取决于肿瘤的部位与大小。高剂量的术前放疗可提高生存率、减少局部复发率、以及提高低位直肠癌的保肛率。对位于肛门括约肌上3~4cm的高分化肿瘤,置放射源于直肠内(腔内放射治疗)可获得较高的治愈率,它可以保存肛门括约肌。    。
辅助性放疗   由于直肠癌在盆腔内局限性生长的特点,直肠癌的术后放射治疗疗效比结肠癌更好。众多的临床研究显示:在腹会阴联合切除后,辅助放射治疗和化学治疗能够减少局部复发率.增加无病生存率和提高5年生存率。
辅助性化疗   对I期(Dukes’A和B1期)直肠癌单纯手术治疗可获得较高的治愈率,不需要辅助化学治疗。但对占直肠癌中比例多的进展期(Dukes’B2和c期)病例,单独的化学治疗显示有提高生存率的作用。使用化学治疗和放射治疗的联合治疗较两者单独运用效果都好。联合治疗应在术后6周内开始。但是年龄大于70岁的老年患者应该慎重考虑——辅助性化疗对其的得益率是多少。
联台治疗   最近,人们引入无病生存期的概念来衡量化疗与放疗的作用。用它来比较单纯放疗与联合治疗的疗效。
对Ⅱ期和Ⅲ期(Dukes’B2和c期)直肠癌患者,联台化疗和单纯放疗可提高无生存率和5年生存率,在放疗前或放疗中,使用联合化疗治疗有明显的疗效。
姑息治疗   对大多数不能治愈的晚期患者,放疗可进行姑息治疗。
用化学药物进行姑息治疗可取得大约20%的疗效,但它对晚期(Dukes’D期)患者,生存率的改善没有多大帮助。
消融治疗  可做为一种姑息性治疗方法。质子刀,伽傌刀,射波消融,射频消融,微波消融,光动力消融,冷冻消融等等,与可用于肺部转移和肝转移的治疗。
分子靶向治疗
表皮生长因子靶向治疗:爱必妥联合化疗。但是必须进行基因检测: K-ras基因 ; B-raf基因;有突变爱必妥效果差。
抗血管生成靶向治疗:贝发单抗联合化疗进行治疗。
抗血管生成靶向治疗:海唯口服液和海唯胶囊。
直肠癌的分期治疗
O
粘膜内癌(原位癌)
这种位于粘膜内有无浸润癌是非常早期的肿瘤,它不会扩散到直肠第1层(粘膜层)以下。
标准治疗  因为它的浅表特性,可采用比根治手术切除范围小的手术治疗(如局部切除术)。手术可只切除肿瘤病灶(摘除)。或者切除肿瘤和其周围少部分的肠壁组织。
其他方法有;保存肛门括约肌的外照射和直肠腔内照射放射治疗法。
5年生存率超过95%。
I
肿瘤局限于直肠壁粘膜下层或肌层内,没有浸润到其他部位。肿瘤浸润在粘膜下层内;肿瘤局限于肠壁内。
标准治疗   手术切除一般都可治愈。  
当肿瘤位于直肠上段,可切除较大范围的组织,重建肠道(吻合)。
当肿瘤靠近肛管,腹会阴联合切除和结肠造口术是标准术式。部分患者而行经肛门的的肿瘤切除术。
部分患者可选用直肠腔内放疗。腔内放疗要求特殊的设备和丰富的经验,它的疗效与手术相同并可保存肛门括约肌。
该期肿瘤的局部复发率是5%~10%。
5年生存率85%一95%(Dukes’A 95%,Dukes’Bl 85%~95%)。
Ⅱ期
肿瘤穿透肠壁,未侵及或已侵及周围组织(如输尿管、卵巢和前列腺),但无淋巴结转移。肿瘤穿肠壁,侵及肠壁周围结构(如输尿管、卵巢、膀胱和前列腺等)。
标准治疗  Ⅱ期直肠癌可治性高,常常可治愈,关于Ⅱ期直肠癌的治疗有以下几种观点:
◆当肿瘤位于直肠上段时,大面积切除相应组织。重建肠道(吻合)。
◆手术后联合化疗和放疗比单纯手术或手术+放疗更能提高患者无病生存率。化疗+放疗方法能够缓解症状和延长生存期。对有高危险因素的Ⅱ期和Ⅲ期患者尤其适用。
◆对邻近肛管的直肠癌采用腹会阴联合切除和结肠造口术,可联合或不联合辅助放疗和化疗。
◆对Dukes’B2期肿瘤伴有复发征象(如DNA.分析有染色体异常、浸润肠壁外组织、肠穿孔、与其他器官相粘连或侵及邻近器官),辅助化学治疗将有益。
◆对Dukes’B3期患者,为彻底切除肿瘤可切除盆腔内膀胱、输尿管和前列腺等器官(盆腔内脏切除术),可联合或不联合辅助化疗。
◆术后进行放疗和化疗将减少盆腔复发和提高生存率(该期有25%-30%的局部复发率)。
◆对邻近肛管的肿瘤,放射治疗后手术可保存肛门括约肌。术前和术后放疗对局部复发有一定疗效。但对生存率影响不大。
5年生存率30%一70%(B2 50%~70%,B3 30%)。
 Ⅲ期
肿瘤有直肠内或直肠外扩散,有1个或1个以上的淋巴结转移。C1肿瘤局限于肠壁内。c2肿瘤穿透肠壁。c3侵及邻近结构。
标准治疗   首先应确定淋巴结转移的教目,因为只有1~4个淋巴结者比有5个以上淋巴结转移者的预后好。
对邻近肛管的直肠癌的治疗是腹会阴联合切除术,可以联合或不联合辅助化疗和或放疗。
对远离肛管的直肠上段癌,治疗是较大范围地切除相应组织、结肠与肛管。重建长管,可以联合或不联合辅助化疗和放疗。
对肿瘤侵穿肠壁的Dukes’c3期,为了彻底切除肿瘤,应该切除盆腔内器官(盆腔内脏切除术),术后联合辅助化疗和,或放疗。
对邻近肛管的肿瘤,放射治疗后进行手术切除可能保存肛门括约肌功能。
该期患者有50%的复发率。
5年生存率10%—50%。C1 40%~50%,Dukes’C2 15%~25%,Dukes’c3 10~20%)。
研究动态
◆用新的辅助化疗方案和,或放射治疗,可以提高10%~15%的生存率。
◆对局部进展程度重者,采用术中放射治疗(IORT)的疗效正在观察之中。
◆术前联合化疗+放射治疗的新辅助治疗可用于缩小肿瘤体积。
Ⅳ期
肿痛已经扩散至直肠外,到达远处器官(包括肝、肺等)。
标准治疗   该期患者大多不能治愈。主要采用姑息性治疗。如果远处转移至肝和肺的病灶不能被切除,患者将长期带病生存。
有关Ⅳ期的治疗有以下观点:
◆对都分患者,姑息切除原发肿瘤,不能切除的局部肿瘤组织进行姑息放射治疗。
◆尽可能切除在肝、卵巢和肺上的孤立转移病灶。    
◆若肝转移病灶在3个或3个以下。在直肠肿瘤切除的同时可切除转移病灶。
◆患者可使用辅助性联合化疗方案,也可采用新的化疗方案或生物基因治疗。
◆姑息化学治疗应尽可能采用低剂量持续灌注方式。
◆有关Ⅳ期直肠癌还有其他一些治疗方法;与本章结肠癌的治疗方法相似。
5年生存率  小于5%。
随访复查
直肠癌比结肠癌的复发率高。密切复查可及早对复发者进行诊断,改善治疗。直肠癌治疗后。复查应包括:
◆在至少5年内,每2—3个月进行体格检查。
◆在3—5年内,每6—12个月复查胸片。    ,
◆在头l~2年内,每半年复查腹部和盆腔CT扫描,以后每年进行1次。
◆每6—12周进行血清生化检查和CEA检查(当术后CEA升高,30%~40%可能会有复发,并且可再次经手术切除治愈)。
◆如需要可做钡灌肠检查。
◆每半年做乙状结肠镜检查,每年进行结肠镜检查。
复发性直肠癌
直肠癌可复发在盆腔局部,亦可转移到肝脏和肺。复发部位的确定是复发性直肠癌诊断的要点之一。通过体格检查、x线片和断层扫描等可明确具体的复发位置。不同部位的复发癌治疗方式各不相同。
◆能够切除的局部复发病灶可以被治愈。
◆如复发仅局限于一个区域(如直肠、肝和肺等),病灶常可手术切除,患者可得到治愈和明显地延长生存期。
◆采用便携式置入泵作动脉化疗,有时可获得明显的姑息治疗疗效(见“Ⅳ期”)。
◆对肝转移患者,肝动脉插管化疗灌注,该法可增加反应率,但不能够提高生存率。其他的研究亦证实。该法可增加药物的局部毒副作用(如肝功能损害、胆源性胆硬化)。
◆消融术治疗。
◆肿瘤分子靶向治疗。
标准治疗   部分肝转移病灶可以被切除。
当有单一转移病灶的患者,5年生存事可达到20%以上,当有2个或3个可切除的转移病灶时。可提高治愈率。对无症状的复发患者,非治愈性切除是无益的,因为它并不能提高生存期。   
对复发患者可采用姑息性放射治疗和姑息性化学治疗。
患者最关心的问题
◆分期与预后的关系?
◆手术范围大小?是否需要行结肠造口术?
◆辅助化学治疗的适应证是什么?
◆什么情况下需要行放射治疗?
◆联合化疗和放疗的作用是什么?
◆如何筛查直肠癌?如果家族近亲中有结直肠癌患者,其他家庭成员该注意些什么?
◆如何从靶向目标,使用时间,副作用和经济之中选择肿瘤分子靶向药物?
 
将来的研究
◆用单克隆抗体的生物治疗。
◆先进的消融治疗方案。
◆更多的分子靶向治疗的药物。
◆辅助化学治疗和免疫治疗方面。
◆研究还应该明确直肠癌放疗的适应症
 
从饮食角度来预防结直肠癌
推荐意见
◆应该增加高纤维素饮食,减少脂肪饮食(减少动物脂肪和红肉)。
◆结肠粘膜细胞的生长率可能较结肠癌快。目前,正在运用微量营养物质(维生素和矿物质)进行化学预防的研究。
◆钙离子可以帮助细胞的正常生长。
◆其他的影响因素有:粪便酸碱度(pH),与作用与结肠表面(粘膜)的胆汁酸和脂肪酸等。依靠酸碱度,钙离子可帮助调节胆汁酸和脂肪酸的促癌作用。
◆一个有关妇女的调查显示:每天吃红肉(猪肉、牛肉和羊肉)的人群比每月仅吃几次肉的人群患结肠癌的机率要高2.5倍。(植物脂肪不是危险因素)。
◆每人摄入1200~2000mg钙(包含于脱脂牛乳或代乳品、食物或药物中)帮助减少结直肠细胞的生长,特别是当发现有息肉时。
◆多吃色彩鲜艳的新鲜水果和蔬菜,因为它们含有化学防癌物质(维生素、矿物质和纤维)。十字花科的蔬菜(如花茎甘蓝和球芽甘蓝的球芽)特别重要。
◆麦类(燕麦或小麦)中含有高纤维素。最近的研究表明:纤维素对结肠癌预防有一定作用。   
◆有人认为:补充麦麸可帮助抑制息肉的形成,但该观点尚待进一步研究证实。食物中的纤维素(水果和蔬菜)可能对癌症的预防有一定作用。
 
预防结直肠癌的补充推荐    ,
◆避免过度肥胖,保持正常体重。
◆加强跳跃运动。避免静多动少的生活方式。
◆避免吸烟、嚼烟草和吸鼻烟。
◆坚持服阿司匹林(或NSAIDS-非体类抗炎药),每周4—7次。
◆有明显结直肠癌家族史的人群应作基因咨询(选择病例作基因试验)。
◆绝经期后,接受过激素替代治疗的妇女结肠癌发生率低。
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